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1、瘢痕处妊娠的临床管理,陕西省人民医院 张雅,病例摘要,4,3,2,1,马*,诊断：瘢痕子宫；瘢痕处妊娠；介入术后,白*,诊断：早孕；瘢痕子宫；瘢痕处妊娠,凌*,诊断：早孕；瘢痕子宫；瘢痕处妊娠,刘*,诊断：早孕；瘢痕子宫；瘢痕处妊娠；双侧子宫动脉栓塞术后；子宫肌瘤,1.主诉：刘*，女，39岁，于2015-10-03 以“停经43天，B超示瘢痕处妊娠2天”之主诉入院。 2.既往史：既往3年前患强直性脊柱炎，2010年因 臀位行剖宫产术。 3.辅助检查：B超提示：妊娠子宫，宫壁回声不均匀，可见数个低回声结节，较大一大小约1.1x0.7cm，下段宫腔内可见一大小约2.3x0.6cm孕囊样回声，其内可
2、见卵黄囊，未见胚芽组织及原始心管搏动，形态狭长，下缘紧邻狭部，较薄处宫壁厚约0.5cm。超声提示：孕囊位置较低，狭部妊娠不除外，子宫肌瘤。,刘*,MRI提示：膀胱充盈良好，膀胱壁光滑，均匀，子宫后倾，形态饱满，宫腔内膜均匀增厚，子宫狭部可见卵圆形长T1长T2信号影，界清，大小约2.9x1.0x1.1cm、其下缘紧邻子宫狭部，临近子宫前壁局部变薄，厚度约0.5cm；另子宫前后壁均可见结节影，直径分别约2.8cm、0.8cm、结节以T1稍短T2信号为主，其中前壁结节内另可见小斑片状长T2信号影，宫颈大小形态及信号正常，双侧附件区未见明显异常，直肠子宫窝内见少许水样信号影，盆壁结构正常，盆腔内未见肿
3、大淋巴结。胚胎位于宫颈狭部，关系密切，瘢痕处妊娠诊断明确。,4.临床治疗：于2015-10-08 14:00行子宫动脉栓塞术，术后给予防感染，促宫缩治疗，于2015-10-08给予口服米索前列醇600ug后在B超引导下行人流术，手术顺利，术中出血不多，术后给予预防感染及促宫缩治疗。,1.主诉：凌*，女，39岁，于2015-10-09 以“停经36天，阴道间断出血10余天，加重2天”之主诉入院。 2.既往史：孕期丙肝抗体定量（+），于2000年行剖宫产一足月女婴，曾人流3次。 3.辅助检查：B超（外院）：宫内早孕，孕囊位于瘢痕后方；我院B超提示：宫体下段前壁瘢痕处显示1.1*0.7cm囊性无回声
4、区，内见卵黄囊，可见少许胚芽组织及微弱心管搏动，瘢痕上方可见条状血流信号直达囊性无回声区，考虑瘢痕处妊娠；,凌*,MRI示:膀胱充盈欠佳，膀胱壁光滑，均匀，子宫形态饱满，子宫体下段见线样瘢痕影，其上方子宫腔见卵圆形长T1长T2信号影，界清，大小约1.6x1.4x1.0cm，二者分界较清，宫颈大小形态及信号正常，左附件见多发类圆形长T1长T2信号影，较大直径为1.6cm；,MRI示：1.早孕子宫；瘢痕位于子宫下段，孕囊位于其上方，二者分界较清，2.盆腔少量积液；3.左附件区多发类圆异常信号影，考虑卵泡4.扫及骶2椎体后缘骶管内多发异常信号影，考虑囊肿。 丙肝抗体阳性，RNA定量2.5x106iu
5、/ml。 4.临床治疗：于2015-10-12行子宫动脉栓塞术，术后给予口服米索，于2015-10-13行清宫术手术顺利，术后出血不多。,1.主诉：白丽娜，女，45岁，以“停经1月余，发现瘢痕处妊娠半天”之主诉入院。 2.既往体健 3.辅助检查：B超示：子宫下段后壁显示范围约6.8x5.7cm低回声包块，边界清，内回声欠均匀，宫底及后壁显示多个无回声区，较大一直径约1.2cm，宫腔下段可见大小约3.5x2.0cm孕囊样回声，其内可见长约0.4cm胚芽组织，可见原始心管搏动；孕囊下方部分深入前壁肌层瘢痕处，局部肌层厚约0.25cm,白*,（距浆膜层），孕囊周边瘢痕宫颈端血流信号丰富。左附件区显示
6、大小约3.3x3.4cm囊性暗区边界清，右附件区未见异常。提示：宫腔下段早孕，胚芽存活，考虑瘢痕处妊娠，子宫肌瘤，左附件区囊肿。血HCG是：888701mIU/ml。 .,MRI回报：1.早孕子宫；瘢痕位于子宫下段，孕囊位于其上方宫腔前壁，孕囊下部分局部深入宫壁肌层，相应宫壁明显变薄，孕囊与瘢痕关系密切，2.宫体后部占位，考虑子宫肌瘤。3.宫颈左侧壁多发异常信号考虑宫颈潴留囊肿。4.左附区囊肿可能；阴囊囊肿可能；5.盆腔少量积液。 4.临床处理：介入术后在B超引导下清宫术，手术顺利，术中出血不多。术后给予预防感染促宫缩治疗。.,1.主诉：马雅丽，女，42岁，以“药流术后48天，外院介入术后11
7、天”之主诉入院。于2015-08-22在扶风县医院行B超示宫内孕，给予药流，自诉见蜕膜样组织流出，出血不多。于2015-08-30复查B超示子宫前壁见囊肿。因月经未复潮于2015-09-24在交大二附院行B超示：子宫前壁下段可见大小约4.7x4.2x3.7cm混合性包块，边界欠清，其前方子宫肌壁厚约0.18cm，包块内部可见不规则液性暗区及粗大血管回声，血管内径约1.1cm。子宫内膜厚1.1cm。宫颈可见1.6cm的圆形无回声。,马*,于2015-09-28给予子宫动脉栓塞术，于2015-10-08复查B超示子宫前壁下段膨大明显，内可见5.1x4.8x4.3cm混合回声区，与前方肌壁分离不清，
8、其内可见不规则无回声，血流信号环绕，子宫内膜厚0.7cm。介入术以来阴道出血量少，未见明显组织样物排出。门诊以“瘢痕处妊娠；介入术后”收住。 2.既往史：6年前剖宫产一男婴，曾行3次人流。 3.辅助检查：HCG：2018mmol/L.胸部CT平扫未见明显异常。,复查B超提示：子宫大小约8.0x5.0x3.6cm，宫底部宫腔线居中，内膜厚度0.6cm，子宫下段宫腔内显示范围约5.3x4.9cm异常混合回声区，边界清楚，与瘢痕处宫腔分界不清，局部子宫宫壁菲薄，较薄处厚约0.13cm，达浆膜层，浆膜层连续性尚可，子宫浆膜层与该异常回声区交界处可见较丰富血流信号。 MRI回报：膀胱充盈尚可，膀胱壁无明
9、显增厚，腔内未见明显异常信号影；子宫形态饱满，宫颈区见团块状稍长、短T1、长、短T2混杂信号影，边界欠清，大小约5.5x5.4x5.2cm，子宫前壁明显变薄，浆膜面完整，瘢痕显示不清，阴道显示尚可；宫颈区见类圆形长T1长T2信号影，边界尚清，,双侧附件区多发小淋巴结影。盆腔MRI示：1.盆腔介入术后改变，现宫腔内团块状异常信号影，考虑孕囊影伴出血，子宫前壁明显变薄，2.宫颈区类圆形异常信号影，潴留囊肿可能3.盆腔少量积液；4.双侧腹股沟区多发小淋巴结。 4.临床处理：于2015-10-15在联合麻醉下行子宫下段瘢痕处妊娠物取出术。逐层进腹，见子宫体常大，宫颈管处膨大约4x5cm，外凸型，最薄处仅见浆膜层。切开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱达病变下方，于病变上缘切开子宫颈管，清理暗红色机化组织及凝血块50g，瘢痕薄弱处折叠缝合，逐层关腹。术后给予预防感染治疗。,
