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1、,阿片类药物在难治性癌痛中应用,宜昌人福药业,疾病与治疗都会引起癌痛,胸部肿瘤 52% 肺癌 45% 骨癌 85% 口腔癌 80% 胃肠道肿瘤 40% 泌尿生殖系统瘤（男性） 75% 泌尿生殖系统瘤（女性） 70% 淋巴瘤 20% 白血病 5%,手术：术后疼痛 截止术后疼痛 开胸术后疼痛 乳房切除后疼痛 化疗：化疗后疼痛（外周神经病理性） 放疗：放疗后疼痛综合征（6个月-20年） （神经丛病、脊髓病） 放疗诱发神经肿瘤,肿瘤引起的疼痛 77%-80%,癌症治疗引起的疼痛 15%-25%,癌痛 一般性癌痛 顽固性与难治性癌痛,癌痛治疗 一般性癌痛：约80%的病人规范化治疗可以缓解疼痛,癌痛三阶梯
2、止痛治疗原则,癌痛治疗,按照三阶梯的治疗原则，将近80的病人疼痛可基本缓解，但是还有20的病人因： 口服阿片类药物副作用大 无法实现口服给药 镇痛强度不足，无法实现充分镇痛 不能保证及时镇痛 无法控制爆发性疼痛 ,无法解决疼痛问题， 严重影响生活质量！,癌痛治疗 顽固性与难治性癌痛：约10%的病人需联合药物和微创全身给药才能缓解疼痛 约10%的病人还需联合微创介入才能缓解疼痛 治疗对策：药物轮换（吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮） 联合镇痛药物（联合镇痛+辅助镇痛） 改变给药途径（微创全身给药）、 联合介入治疗 心理治疗,PCIA治疗晚期难治性性癌痛,适用于： 住院患者 重度患者 阿片类剂量大并
3、需要频繁调整剂量 不能口服患者 不能接受鞘内输注或神经阻滞治疗,PCIA治疗难治性癌痛,阿片类药物镇痛强度等级,舒芬太尼镇痛强度最大，适用于中至重度癌痛治疗,氢吗啡酮为强阿片类药物，适用于中至重度癌痛治疗。,舒芬太尼新包装,药物转换,舒芬太尼药物特征,与型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的7-10倍 与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性 亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍 呼吸抑制弱 血流动力学稳定性好 恶心、呕吐、 瘙痒等发生率低,药物转换,药物转换,另： 芬太尼贴剂 12ug/小时，2.1 mg/贴 相
4、当于30 mg/天 吗啡（口服） 芬太尼贴剂 25ug/小时，4.2 mg/贴 相当于60 mg/天 吗啡（口服） 芬太尼贴剂 50ug/小时，8.4 mg/贴 相当于120 mg/天 吗啡（口服） 芬太尼贴剂 75ug/小时，12.6 mg/贴相当于180 mg/天 吗啡（口服）,癌痛评估,数字模拟评分（NRS）：0分不痛，10分最痛 功能活动评分（FAS）：A：不受限；B：部分受限；C：严重受限； 镇静水平（LOS）：0级：清醒；1级：镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒； 呼吸频率：8次/min 其它镇痛相关不良反应 病房护士疼痛评估 NRS降至3分以下前每10min评价1次；此
5、后每4h评估1次；如有特殊情况应 随时进行评估,PCIA治疗癌痛时的评估,滴定完成后特殊癌痛患者的PCIA设置: 负荷剂量（Loading Dose）：滴定完成时24h总量/给药次数； 单次给药剂量（Bolus Dose）：滴定完成时24h总量/20； 锁定时间（Lockout Time）：10分钟； 持续输注剂量（Continue Infusion）：滴定完成时24h总量/24； 最大给药剂量（Maxumal）：1h限量=5倍Bolus+每小时输注量,PCIA评估内容： NRS （数字模拟评分）静态痛与动态痛 0分不痛，10分最痛； FAS （功能活动评分） A：活动不受限；B：活动部分受限
6、；C：活动严重受限； LOS（镇静水平） 0级：清醒；1级：轻度镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒； Respiration Rate（呼吸频率） 8次/min 镇痛相关不良反应 其它相关指标 镇痛药用量、PCA泵参数指标患者满意度等,数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表将疼痛程度用 0-10 个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。 由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,图1. 疼痛程度数字评估量表,PCIA泵参数调整原则,注：Bolus 和Continue infusi
7、on调整后，极限量也需作相应调整，锁定时间不变。,病例：男性，80岁 胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移 持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。 芬太尼透皮贴剂 8.4mg 5张 q3d 静脉吗啡10mg/次，5次/每天（当前解救量） 无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,-杭州市第一人民医院,舒芬太尼药物换算 24小时使用阿片药物总量当前解救量+芬太尼透皮贴剂 24小时解救药量：10mg5次0.00150ug 舒芬太尼 芬太尼透皮贴剂当日量：（50ug/h）5 40mg（吗啡） 200mg/1000 200ug 舒芬太尼 转换后24小时舒芬太尼总量250ug 疼痛评分 7分，增量50-100%
8、目前患者24小时所需舒芬太尼总量：375-500ug,-杭州市第一人民医院,-杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA治疗癌痛药物滴定 负荷剂量（因持续用药，无需负荷剂量）; 单次剂量 ：NRS7,前24h阿片总量/10 =250ug/10=25ug/次 锁定时间：10min； 持续输注：NRS7,前24h阿片总量/24; = 250ug /24h 10ug /h; 1h极限量：1h=4-6倍Bolus+每小时输注量; =25ug5 +10ug =135ug,-杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数设定 PCIA泵配方： 舒芬太尼注射液50ug20支 1000ug /100ml 10ug
9、/ml 舒芬太尼 背景剂量： 1ml /h, 单次给药剂量(bolus)：2.5ml/次 锁定时间：10min,-杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数维持 第二天评估 持续NRS评分NRS评分4-5分，FAS=B，LOS=1级 单次给药后血压有下降；夜间痛明显，其中单次给药8次，前24h共消耗舒芬太尼440ug PCIA参数设定： 单次给药剂量(bolus)： *25ug+25ug（25-50）% 30ug-40ug/次; *单次解救量：前24小时的10% 锁定时间（Lockout Time）: 10分钟； 持续输注给药（Continue Infusion）: *10ug+10ug
10、 （25-50）% 15ug /h；,-杭州市第一人民医院,舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数设定 PCIA泵配方： 舒芬太尼注射液50ug60支 3000ug /200ml 15ug/ml 舒芬太尼 背景剂量： 1ml /h, 单次给药剂量(bolus)：3ml/次 锁定时间：10min,PCIA使用举例 PCIA配方：舒芬太尼150 250g +恩丹西酮 8mg （或其他止吐药） +0.9%氯化钠溶液稀释至至100ml 。 参数：负荷量 0.1ml/kg，持续维持量 2ml/h，PCA 量 0.5ml， 锁定时间15min。,PCIA使用举例 氢吗啡酮PCIA：氢吗啡酮12mg，用生理盐水稀释到
11、250ml。 参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。 舒芬太尼PCIA：舒芬太尼150ug，用生理盐水稀释到250ml。 参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。,-浙江大学医学院附属第一医院疼痛科,舒芬太尼PCA镇痛临床应用,结论：应用PCIA或PCEA病人的舒适度增加，减少了胃肠道反应，镇痛效果确切可靠，副作用小，明显提高了病人的生活质量。因此，我们认为，经过三阶梯方案治疗的晚期癌痛患者，若疼痛不能有效缓解或出现难以忍受的药物毒副反应，采用PCA是一种可选择
12、的方案，PCA可以被列为癌痛的第四治疗阶梯。,氢吗啡酮 Hydromorphone,通 用 名：盐酸氢吗啡酮注射液 商 品 名：锐 宁 英 文 名：Hydromorphone hydrochloride Injection 药理学分类：纯 受体激动剂，阿片类镇痛药 管理学分类：麻醉性镇痛药，红处方， 麻醉药品管制同芬太尼系列 品 规： 2ml：2mg 10支/盒 5ml：5mg 5支/盒 10ml：10mg 5支/盒,宜昌人福药业于 2004 年底立项，近 10 年研发，2013年上市，属 3 类化药新药。,药代动力学,氢吗啡酮不同给药方式作用时间参数,和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速
13、作用于中枢神经系统 通常静脉用药1015 分钟起效，半衰期 23 小时 肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期延长,同类产品比较,慢性疼痛,急性疼痛,肿瘤疼痛,有时用于 镇咳和镇静,临终宽慰治疗 （姑息治疗）,围术期疼痛,【适应症】 本品适用于需要使用阿片类药物镇痛的患者。 【禁忌症】 对氢吗啡酮、氢吗啡酮盐过敏者；本身有呼 吸抑制症状缺少心肺复苏装置或监护设备的 患者；患有严重或急性期哮喘的患者；存在 胃肠梗阻风险的，尤其是麻痹性肠梗阻患者,锐宁临床应用,锐宁用法用量,吗啡转换为氢吗啡酮,确定当前24小时内该患者所需的静脉吗啡剂量,步骤一,步骤二,计算静脉氢吗啡酮的等效剂量,步骤三,一
14、例正在接受吗啡8mg/h静脉给药的患者，现需要转换 为氢吗啡酮静脉给药。 1.8mg/h24h=192mg/d 2.10mg静脉用吗啡=1.5mg静脉用氢吗啡酮，因此 192mg/d静脉用吗啡=28.8mg/d静脉用氢吗啡酮= 1.2mg/h静脉用氢吗啡酮 3. 28.8mg/d降低25%=21.6mg/d静脉用氢吗啡酮= 0.9mg/h静脉用氢吗啡酮 28.8mg/d降低50%=14.4mg/d静脉用氢吗啡酮= 0.6mg/h静脉用氢吗啡酮 36mg/d静脉用氢吗啡酮=1.5mg/h静脉用氢吗啡酮,如果静脉用吗啡疼痛控制良好,静 脉用氢吗啡酮 剂量减低25%-50%。 如果静脉用吗啡效果不佳
15、，可使用 100%等效剂量氢吗啡酮或加量25%。,PCIA,中度疼痛：PCIA泵入（100ml） 负荷剂量：0.1-0.2mg； HM 浓度：0.04mg/ml； 单次给药量：0.5ml； 输注速度：2ml/h； 锁定时间：15min。 重度疼痛： HM 浓度：0.08mg/ml,爆发性疼痛,方案一： HM 2mg+生理盐水10ml，分4次静推。间隔15min，视患者疼痛情况加减剂量。 方案二： 也可一次性肌肉注射HM 1 mg，视疼痛情况，按需1mg间断肌肉注射。,姑息治疗,方案一：硬膜外镇痛泵 按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，硬膜外输注量按静脉输注量1/10起始， 逐渐加量； 方案二：蛛网膜下腔埋入式输注泵 按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，按静脉输注量1/100起始或按硬膜外输 注量1/10起始，逐渐加量；,2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南,PCEA,方案一： PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.125%+氢吗啡酮10ug/ml，510ml/h。 （适用于大多数病人） 方案二： PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.06%+氢吗啡酮10ug/ml，5-10ml/h。 （适用于低血压，或出现虚弱的病人）,鞘内HM,蛛网膜下腔或鞘内HM： 建议测试剂量：
