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1、,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防 中国专家建议(201 5) 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组 呼吸病学分会老年医学分会 中华结核和呼吸杂志编辑委员会中华老年医学杂志编辑委员会,科室： 报告人：郑云爱,前言,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，而内科住院患者VTE的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施尤为重要。 近年来，新的内科住院患者VTE预防的循证医学证据不
2、断出现，有鉴于此，在2009年版本的基础上，再次组织国内相关学科的专家对内科住院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。,一、概述,(一)相关定义 VTE是包括深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。 DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源
3、。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。,(二)内科住院患者VTE的患病率与危险因素,1患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10。 国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为496一1490，约有5可能导致致死性PTE。,(二)内科住院患者VTE的患病率与危险因素,在危重患者中VTE的患病率更高，重症监护病房(intensive care uni
4、t，ICU)患者VTE的患病率为2833； 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患 者为22； 慢性心力衰竭患者为26，且其危险性随左心室射血分 数的减低而增加； 急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达3050。 恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并导致其生存率下降。恶性肿瘤患者的治疗会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。,(二)内科住院患者VTE的患病率与危险因素,国内研究结果显示，ICU患者中VTE的患病率为27， 脑卒中患者为124217，心血管疾病患者为4 老年内科住院患者VTE的患病率为97，其中PTE 为19；
5、慢阻肺急性加重期患者DVT的患病率为97，呼吸衰竭患者为164，接受机械通气者为235； 其次是急性脑梗死(156)和急性感染性疾病(143 中国肺癌患者中VTE的发生率为132，其中下肢DVT单独发生率为62，PTE单独发生率为49，DVT和PTE同时发生的患者为21。,2危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素为： (1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、 急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI 及其他导致活动受限(3 d)的情况等； (2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄75岁、慢性肺部疾病、糖尿 病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；
6、(3)增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。 存在2项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。,(二)内科住院患者VTE的患病率与危险因素,(二)内科住院患者VTE的患病率与危险因素,3内科住院患者VTE预防现状： 来自国际急症内科住院患者VTE调查研究结果显示，住院VTE高危患者中仅3940进行了预防。 我国内科VTE高危患者接受预防的仅为130202， 其中ICU的VTE预防率仅为169； 慢阻肺急性加重患者VTE预防率仅为266,(三)VTE预防效果评价 (包括机械预防和药物预防),1机械预防效果评价： 包括分级加压弹力袜(
7、graduated compression stockings，GCS)、 间歇充气加压泵(intermittent pneumatic compression，IPC) 和足底静脉泵(venous foot pump，VFP)。,(三)VTE预防效果评价 (包括机械预防和药物预防),目前单独机械性预防措施在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究 一项涉及全球9个国家的3 114例急性脑卒中患者的研究，比较过膝长筒袜与膝下长筒袜预防VTE的效果，结果显示过膝长筒袜组VTE的发生率(63)，低于膝下长筒袜组(88)，而皮肤破损的发生率两组比较差异无统计学意义。 缺血性脑卒中患者GCS+
8、IPC联合预防VTE与单用GCS相比，10 d后联合预防组经超声诊断的DVT发生率为47，而单用组为15928 3。单纯机械预防不能替代药物预防。,2药物预防效果评价： 包括低剂量普通肝素 (low dose unfractionated hepafin，LDUH)、 低分子肝素(low molecular weight hepafin，LMWH)、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。,(三)VTE预防效果评价 (包括机械预防和药物预防),2药物预防效果评价：,LDUH：皮下注射LDUH可以预防VTE。早期研究结果证实，与应用安慰剂比较，LDUH可降低无症状DVT的患病率，但住院病死率的差异无统计学意
9、义。在ICU患者中，与安慰剂组比较，使用LDUH患者VTE发生的相对危险降低了55。 LDUH的有效剂量为5 000 U、3次d的疗效是否优于2次d尚不明确。LDUH 3次d组的主要出血事件增加，而LDUH 2次d组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患者的依从性和耐受性，LDUH 2次d可能优于3次d。,2药物预防效果评价,LMWH：LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组总体VTE危险比安慰剂组减少了50，有效剂量为依诺肝素40 mg皮下注射，1次d；达肝素5 000 U，1次d。 在221例重症慢阻肺机械通气治疗患者中，那屈肝素组较安慰剂
10、组的DVT相对危险降低了45，而大出血发生率未增加。亚组分析结果显示，充血性心力衰竭患者(纽约心功能分级、级)中，依诺肝素40 mgd组的VTE患病率为40，安慰剂组为146L 。GCS联合LMWH与GCS单独应用预防VTE的发生率低(08，81，P=001)，提示机械联合药物预防可能优于单独机械预防。,LMWH预防用药时间一般为614 d。 一项超过4 000例患者延长使用LMWH的随机研究，分别给予LMWH 614 d和30 d，经下肢加压超声(compressed ultrasound，CUS)筛查证实，VTE的患病率分别为49和28，有症状的VTE分别为11和03，但延长预防组出血和大
11、出血的发生率增加，全因病死率无差异。2010年1项对6 085例急症内科患者的临床研究结果再次证实，延长预防时间可能导致大出血风险增加.,2药物预防效果评价),2药物预防效果评价,比较LDUH和LMWH疗效的4项临床随机对照试验结果显示DVT的患病率和出血事件二组差异均无统计学意义；一项系统回顾分析结果显示，应用LDUH和LMWH预防血栓时二者大出血的发生率相似。 但在另一项纳入8项研究的荟萃分析中，LMWH比LDUH组大出血的发生率减低了52。在1 762例急性缺血性脑卒中患者中，LMWH(依诺肝素，40 mgd)较LDUH(5 000 U，2次d)预防DVT尤其是近端DVT的发生更有效，且
12、不增加出血并发症。荟萃分析结果显示，急性缺血性脑卒中患者无症状DVT患病率LDUH组为22，而达那肝素和依诺肝素组为13。由于LMWH的疗效不亚于LDUH，且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)、全血激活凝血时间(ACT)等凝血指标，临床应用简便易行。,2药物预防效果评价,磺达肝癸钠：磺达肝癸钠25 mg，1次d可有效预防内科住院患者VTE的发生。614 d后，磺达肝癸钠组VTE总体患病率为52，安慰剂组为105。充血性心力衰竭(美国纽约心功能分级、级)、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及人院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸
13、钠预防VTE的疗效均优于安慰剂.,2药物预防效果评价,新型口服抗凝药：目前，新型抗凝药物用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科方面，用于内科患者VTE预防的研究很少，尚无短期服用(14 d)阿哌沙班进行内科患者VTE预防的研究结果。 内科急症住院患者服用阿哌沙班25 mgd，30 d与应用依诺肝素40 mgd、614 d相比，前者预防效果未显优势，但出血风险增加。转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班(5、10与20 mg)12周后发现，服用阿哌沙班者未发生VTE且出血风险无增加。已抗凝治疗612个月的内科患者每天2次服用阿哌沙班25或5 mg观察12个月，与安慰剂相比，服用阿哌
14、沙班的患者VTE复发率低于服用安慰剂的患者且出血风险无明显增加。,2药物预防效果评价,利伐沙班预防内科急症VTE的效果不低于依诺肝素，延长利伐沙班治疗期可降低VTE风险，但出血风险显著增加。比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用的研究纳入 8101例内科急症住院患者，10 d后利伐沙班(10 mgd)组与依诺肝素(40mgd)组，VTE的发生率均为27，临床相关性出血率分别为28和12；35 d时利伐沙班组与依诺肝素组的VTE发生率分别为44和57，出 血率分别为41和17。,2药物预防效果评价,维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist，VKA)：服用VKA预防内科住院患者V
15、TE的研究较少。一项前瞻性随机试验观察了311例进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效，研究结果显示有症状的VTE患病率在低剂量华法林组凝血酶原国际标准化比率(INR)维持在1319为08，而安慰剂组为45。2185例肺癌患者的荟萃分析发现，使用VKA或普通肝素均可降低患者VTE的发生率，但两者均增加了出血风险。,二、预防指征与方法,(一)需要进行VTE预防的内科患者应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防。如何评估内科住院患者的VTE风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不相同，可考虑选择以下两种方法之一进行VTE风险评估和预防。,二、预防指征与方法,1美国胸科医师学院(American College of Chest Physicians，ACCP)内科患者VrllE预防指南第中Padua预测评分标准(表1)：积分4的患者VTE患病风险高，须按照推荐的措施进行VTE预防。 该评分模型建立基于对1 180例内科住院患者的前瞻性观察研究，603的患者为低风险，397的患者为高风险。在未进行VTE预防的患者中，高风险患者和低风险患者发生VTE的比率分别为11O和03(HR=32；95CI为41251.0)，在高风险
