课件：-mm指南-治疗

《课件：-mm指南-治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：-mm指南-治疗（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、中国多发性骨髓瘤治疗指南 治疗部分,国内指南与国外指南的异同,以国外指南为参考，结合国内实际情况制定 发起人和中国多发性骨髓瘤工作组 用药推荐：不分I、II类推荐 缺乏中国循证医学证据 关于临床试验的问题,治疗原则,无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年龄65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 适合临床试验者，应考虑进入临床试验。,多发性骨髓瘤治疗的共识,年轻骨髓瘤患者（ 65 岁）: 自体移植是标准的治疗方案 生存优势与是否获得CR/VGPR有关 诱导/预处理/巩固治

2、疗时加入新药以提高CR率 要避免使用全身放疗 (TBI)或马利兰(BU) 第一次移植后 VGPR的病人可进行二次移植 老年骨髓瘤患者（ 65 岁）: 不建议移植 过去的标准方案是MP 目前的标准方案是MP 新药,孤立性浆细胞瘤（增加）,首选放疗，45Gy受累野照射。有效率94%。长期局部控制率100%，有部分可治愈。 手术: 有重要器官受损 随访：每3-6月，查M蛋白定量、血象、骨髓、临床症状体征等 原发耐药或进展，进行系统治疗。,诱导治疗 一般化疗方案在34个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NR，需更换治疗方案）可用原方案继续治

3、疗，直至疾病转入平台期。,诱导治疗 每月复查 血清免疫球蛋白及M蛋白 血细胞计数 BUN、肌酐、血钙 骨髓穿刺（骨髓活检） 推荐检测血清游离轻链 半年复查 X光骨骼照片、MRI、PET/CT,MM诱导治疗 年龄65岁、适合自体干细胞移植者 VAD T、TD、BD PAD (万珂+阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) BTD（万珂沙利度胺地塞米松） 诱导治疗4疗程，或4个疗程以下但已经达到PR或更好疗效者，可进行干细胞动员采集。 对高危患者可预防使用抗凝治疗。,关于抗凝治疗 使用含TD的化疗方案的前36个月，需要预防性使用低分子量肝素或华法林抗凝治疗，待疾病获得PR及以

4、上疗效后改为阿司匹林预防血栓。,诱导治疗,应用大剂量地塞米松死亡率可达10%，E4A03试验小剂量死亡率小于2% 小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染率相关死亡率（低剂量地塞米松120-160mg/周期而不是经典的12天一周期即480mg/周期） 小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以获得很好的缓解率 未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案,初治患者常规化疗的缓解率欠佳,多发性骨髓瘤诱导治疗:新药联合方案,A=doxorubicin; D=dexamethasone; M=melphalan; P=PS341 (硼替佐米); R=lenalidomide; T=thalidomi

5、de; V=硼替佐米.,MM诱导治疗 年龄65岁，或不适合自体干细胞移植者 血Cr176mmol者 VAD、TD、PAD 、DVD 直到获得PR及以上疗效 血Cr176mmol者 MP、M2、MPV、MPT 直到获得PR及以上疗效,老年MM治疗,IFM90：60岁以上的患者OS在CC组和HDT组是相似的 IFM99 06：336名年龄超过65岁的患者随机接受了马法兰/波尼松（MP）或者MP+THAL(MPT)，或者HDT（双次HDT，HDM100mg/m2预处理） HDT MP MPT VGPR 41% 7% 49% EFS 19Ms 17Ms 30Ms OS 38Ms 30Ms 56个月时尚

6、未达到 对老年患者，与常规化疗相比，HDT不能延长OS，但是常规化疗联合新药可作为标准疗法,VISTA试验结果,1. Blad et al. Br J Haematol 1998;102:1115-23. 2. Durie et al. Leukemia 2006;20:1467-73. *Post-hoc analysis by International Uniform Response Criteria2,VMP组有79名患者（23%）达到Uniform标准的SD: 4 (1%)CR, 19 (6%) PR ，但缺乏确证试验。如果纳入这些患者，有效率为：82% PR， 35% CR 此外

7、, 38 (11%) 名患者出现了依据EBMT标准的MR; 相应的, 仅有18 (5%) 人为VMP方案的“真正”无反应者。,*CT 或尿检,原发耐药MM患者的治疗 换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植； 符合临床试验者，进入临床试验,MM复发的治疗,化疗后复发 缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案； 缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案； 条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）； 移植后复发 异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案； 自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含

8、新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；,复发和难治多发性骨髓瘤,复发和难治多发性骨髓瘤,硼替佐米+小剂量马法兰（21例） -ORR 47，CR/nCR 15 ；PFS 8 月 -3/4级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、贫血和低钙血症。 当再加入沙利度胺和强的松后，ORR上升至67，但是CR/nCR变化不大（17） 硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松 -ORR 66 ，CR/nCR37%，PFS 9.6月 -3级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞减少、贫血和周围神经病变,维持治疗,维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移

9、植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。可选用反应停50200mg/d ，QN，联合强的松50mg/d,QOD；干扰素3MU, QOD。 维持阶段如无ROTI的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。,MM化疗后的维持治疗,进入稳定/平台期的MM是否进行维持治疗有争议 目前多不主张以细胞毒药物进行维持治疗 有报道皮质激素和IFN-可延长部分患者的缓解期 -化疗接近CR、IgA、轻链型 糖皮质激素：50mg，qod 反应停：50-150mg, qn 强的松和干扰素维持治疗可以延长缓解时间，但不一定能延长总的生存期。,移植后新药维持治疗,维持化疗证明是无益的 在常规化疗或H

10、DT后使用干扰素维持治疗对无进展生存期（PFS）增加效果微弱，对生存无益，且增加毒性 糖皮质激素的维持治疗可以延长缓解期，但是，对生存期的影响很小 反应停50150mg/d，QN；自移植后第23月开始，直到疾病进展,移植后的维持治疗,IFM9902评价THAL作为移植后维持治疗的效果 597例小于65岁的患者ASCT后2月随机分组 A组无维持治疗，B组使用双磷酸盐，C组双磷酸盐加用THAL THAL平均给药时间为15个月，剂量200mg/d A组 B组 C组 CR或VGPR 55% 57% 67%（P=0.03） 3年EFS 36% 37% 52%（P0.009） 4年OS 77% 74% 8

11、7%（P0.04） 新骨骼事件 24% 21% 18%（P=0.4） THAL提高了MM患者的缓解率、EFS和OS，应该推荐使用 在ASCT后已达VGPR的患者中，使用THAL并未发现的生存优势 39%的患者由于药物相关副反应和周围神经病不能继续THAL治疗,II期试验 VTD早期巩固ASCT-清除MRD-获得分子缓解 样本：ASCT后IgH重排 (+)的19例患者 VTD方案(移植后6月内开始)： 万珂 1.6mg/m2 1, 8, 15, 22/35天 T 50-100-150-200mg 每周递增 4疗程 Dex 20mg 1-4, 8-11, 15-18 天 初步结果： 3例2个疗程后

12、，巢式PCR (-) 3例实时定量PCR 平均降低0.87log 结论：ASCT后早期使用VTD巩固可以有望清除MRD，获得分子缓解,Ladetto et al .Blood, 2006, abs, 3100#.poster at ASH 2006.,VTD用于ASCT后巩固治疗的研究,自体干细胞移植 自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。 第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。 第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可

13、以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。,新药联合移植的疗效更佳,自体干细胞移植 干细胞动员方案： E-CHOP或CTX 白细胞3109/L或成倍增殖时采集 需要采集的细胞数： 单个核细胞（48）X108/kg 最低1 X108/kg CD34+细胞（28）X106/kg 最低(0.51) X108/kg,预处理方案： 第一次次移植：MEL200 mg/m2, 加或不加Velcade 1.0 mg/m2, d-6，-3， +1，+4 第二次移植：MEL 140 mg/m2 不建议在预处理方案中加用TBI CD34+细胞筛选仅用于临床试验,Mel 干细胞回输 G

14、-CSF V V V V,-6 -3 -2 0 +1 +4 +7,V= 万珂 1.0mg/m2 Mel = 马法兰 200mg/m2,万珂-马法兰用于ASCT预处理的研究,缓解率 CR = 31% ，VGPR = 46% CR+VGPR=77% （历史对照：常规HDM预处理，ASCT后的CR+VGPR=4050%）,Rousselet al. Hematology 2006;91 (suppl .1),p98.EHA 2006,abs 0233#,异基因干细胞移植 对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行

15、。 清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。,清髓性异基因干细胞移植 对多发性骨髓瘤患者，由于移植相关死亡率可以高达50%，不建议进行清髓性异基因干细胞移植。除非进行临床试验，或患者强烈要求，并有HLA配型相同的供体。,Myeloablative BMT,自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植 第一次自体干细胞移植预处理方案同上 降低剂量的预处理方案为： Flu1(25150)mg/m2 BU(69)mg/kg TBI 200Cy +/-ATG6mg/kg MMF+CsA预防GVHD,序贯自体-RIC异基因SCT,RIC异基因干细胞移植逐渐用于HDT+ASCT之后，以降低瘤负荷 只有两项发表，这两项研究的设计相似 法国的研究中，只有患者具有两个不良预后因素（高2m和FISH分析13号染色体缺失）时才采用这种方案 意大利预处理方案含低剂量TBI IFM预处理方案为氟达拉滨和ATG,序贯自体-RIC异基因SCT,IFM研究中，高危患者使用RIC异基因移植的结果并无改善，两组EFS相似（平均EFS分别为18个月和22个月 在二次ASCT组由于复发