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1、Graves眼病 的诊断和治疗进展,Graves病的表现：甲状腺激素增高征侯群 甲状腺肿 突眼 Graves眼病（GO）是Graves病（GD）最常见的一种甲状腺腺外表现，有异质性，程度不等，可为单侧，可为双侧。,GD的流行病学：发病率1%左右 GO的流行病学：GD中60%有GO GD与GO的关系：GO一般与GD同时出现，但25%患者GO与GD不同步，12%GD前先有突眼，此为眼型GD，12%GD之后突眼（发生甲减后）,GO的发病机理,遗传 自身免疫：细胞免疫为主，T细胞比例失调，细胞因子异常。体液免疫参与。,GO的组织学变化： 早期为大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖沉积和水肿（炎性活动期） 晚期
2、为球后组织纤维化（静止期）,Graves眼病的临床表现： 一、症状 眼胀，畏光，流泪，复视，视力减退等 二、体征 睑裂增宽，“露白”现象，有20余种眼征，可同时具有一至数种。,Graves眼病的诊断： 确立突眼存在 排除其他导致突眼的疾病 了解突眼的严重程度 确定突眼的活动性,确立突眼存在 甲亢病史，自身免疫疾病史或家族史 临床表现 影像学 超声 CT MRI,鉴别诊断 甲亢以外原因的突眼占突眼的10%： 炎性假瘤 眼肌炎 血管畸形 肉芽肿性疾病 血管性疾病 淀粉样变 肿瘤 库欣综合征 肝硬化 尿毒症 慢阻肺,GO可分为二类： 第一类为单纯性（良性、干性或非浸润性）； 第二类为浸润性（恶性、水
3、肿性）。临床上绝大多数患者表现为良性突眼。,Graves眼病严重程度的判断,一、NOSPECS分级 0级：No physical signs or symptoms.无症状或体征。 1级：Only signs,no symptoms.仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视，突眼度在22mm以内。 2级：Soft tissue involvement.软组织受累，有症状和体征。 3级：Proptosis22mm.突眼度大于22mm。 4级：Extraocular muscle involvement.眼外肌受累。 5级：Corneal involvement.角膜受累。 6级：Sight lo
4、ss(optic nerve involvement).视力下降，视神经受累。,二、简易临床评估法 严重程度 突眼度（mm） 复视 视神经损伤 轻度 1920 间断性 亚临床损伤 中度 2123 不定期 视敏度降低 显著 23 经常 视敏度明显降低 严重眼病：至少一项显著 或二项中度 或一项中度二项中度,Graves眼病活动性的判断,一、临床评分法： 临床活动度评分 Clinical Activity Score ,CAS, Mouritis等，1989： 1、疼痛 （1）眼球或球后的疼痛感或压迫感。 （2）眼球左右上下运动时感疼痛。 2、充血 （1）眼睑充血。 （2）眼结膜弥漫性充血。 3、
5、水肿 （1）球结膜水肿。 （2）眼阜水肿。,（3）眼睑水肿。 4、突眼度变化 在13月内突眼度增加2mm以上。 5、功能损害 （1）13月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行或以上。 （2）13月内眼球运动在任何一个方向上的下降等于或大于5。 以上每个小点1分，共10分。评分3者，治疗效果好。此法亦能有效地预测免疫抑制剂对GO的疗效。判断GO活动性是治疗成功的关键。,新的临床评分法（各国的18名成员组成的委员会推荐，1992） （1）自发性眼球后疼痛感。 （2）眼球运动时伴有疼痛。 （3）眼睑充血。 （4）眼睑水肿。 （5）结膜充血。 （6）球结膜水肿。 （7）眼阜水肿。 以上每点各1分，共7分，
6、评分越高活动性越高，当分值4时，提示GO活动度较高。,二、血清学指标 1、氨基葡聚糖（ GAG ） 2、促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 3、可溶性白介素1受体拮抗因子（sILIRA） 4、白介素6（IL6） 5、细胞间粘附分子1（ICAM1） 三、影像学指标 1、超声 2、CT 3、磁共振成像（MRI） 4、生长抑素类似物（lllInpentetreotide）显像法,Graves眼病的治疗,一、治疗甲亢 1、药物治疗 抗甲状腺药物 糖皮质激素，甲亢危象时 碳酸锂 阻滞剂 2、手术治疗 3、放射性碘治疗 一般不宜采用，可加重突眼,二、眼病治疗 一般治疗，药物治疗，手术治疗，血浆置换，眼眶放射
7、治疗 一般治疗：1、低盐、低碘（非忌碘）饮食 2、保护眼球 3、高枕卧位 4、小剂量利尿剂 5、戒烟,药物治疗 免疫调节剂 糖皮质激素、环孢素A、FK507、酶酚酸酯（MMF） 细胞因子拮抗剂 生长抑素类似物 奥曲肽 免疫球蛋白,糖皮质激素的用药途径和方法 1、口服 60mg/d，3个月后减量，疗程6个月 2、局部注射 球后 结膜下 3、常规静脉注射法 甲强龙5001000mg/d，静滴5天，改强的松40mg/d口服，2周后逐渐减量至5mg/d，维持3月。 甲强龙5001000mg/d，静滴隔日1次，连用23次,继以大剂量强的松口服4周,再逐渐减至维持量。 4、脉冲治疗法 1015mg/kg 甲强龙，静滴68小时，1月1次，共3次，其间用强的松0.250.5mg/Kg/d，3月后强的松逐渐减量，疗程6个月。,眼眶放射治疗 机理：抗炎，减少淋巴细胞浸润 方法：线性加速器 适应症：浸润性突眼，单侧突眼 治疗方案：20Gy/每只眼，2周内分10次照射 疗效：确切 副作用：会造成白内障，视N损伤 手术治疗 适用于不活动、纤维化的GO 眼眶减压术 眼整形术,轻度突眼 先治甲亢，兼顾突眼 重度突眼 先治突眼，兼顾甲亢 注意：治疗甲亢时避免发生甲减,治疗方法的选择,
