课件：drgs对病案首页的书写要求

《课件：drgs对病案首页的书写要求》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：drgs对病案首页的书写要求（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、DRGs对病案首页的书写要求,正确填写病案首页数据,卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发201184号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。 联系人：卫生部医政司 胡瑞荣、焦雅辉 电 话：010-68792413 传 真：010-68792513 二一一年十一月一日 付费方式：总额付费制、

2、按人头支付、按病种、DRGs(诊断相关分组) 支付等,国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-06-27 国卫办医发201624号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号）中住院病案首页部分项目填写说明的基础上，组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）（可从国家卫生计生

3、委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf 2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf 国家卫生计生委办公厅 2016年5月31日,国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知,2017-01-22 16:02:46 出处:医政司 作者: 国中医药办医政发20171号 各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，根据工作安排，参照国家卫生计生委印发的住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和

4、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版），我局组织制定了中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）、中医（住院）病案首页质量管理与质控指标（2017年版）和中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）（可从国家中医药管理局网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级中医药管理部门可根据本地实际增加中医（住院）病案首页质量管理与质控指标、质控考核细则内容，但不可删减。 联 系 人：国家中医药管理局医政司医疗管理处 宋维清、董云龙 联系电话：010-59957689,DRGs简述,DRGs的概念与用途 DRGs系统分类流程及编码组成 准确完整填写首页诊疗信息重要性 DRGs数据采集内容

5、DRGs系统对病案要求,DRGs的概念与用途,DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。 DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。,DRGs概念与用途,DRGs的指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，

6、许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。,DRGs概念与用途,DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。,DRGs系统分类流程,DRGs编码由4位码组成,第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC； 第二位码为英文字母，表示DRG组的类型 A, B, C, D, E,

7、 F, G, H, J 9个字母表示外科部分 K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分 R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科组部分 第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码； 第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病 “5”表示不伴合并症和伴随病 “3”表示伴有一般性的合并症和伴随病 “1”表示伴有严重的合并症和伴随病 “7”表示死亡或转院 “9”表示未作区分的情况,DRGs编码由4位码组成,准确完整填写首页诊疗信息重要性,例1 -主要诊断 I21.1 心肌梗塞 -DRG F60B 价格 2900欧元 例2 -主要诊断 I21.

8、1 心肌梗塞 -其他诊断 肺炎 心衰 -DRG F60A, 价格 4400欧元 例3 -主要诊断 I21.1 心肌梗塞 -其他诊断 肺炎 心衰 -操作PCI术，心脏导管 -DRG F24A 价格 7800欧元 -额外的机械通气10天，总价格18300欧元,DRGs数据采集内容,DRGs系统对病案要求,主要诊断要准确 主要并发症和伴随疾病要准确 主要手术和医疗操作要准确 ICD编码要准确,DRGs系统对病案要求 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确不否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。 同时其

9、他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据。,病案首页内容的三个部分及常见问题：,1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,病案首页容易发生问题诊疗项目： 入院病情：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无 切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间,入院病情 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳

10、腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤,入院病情 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明

11、确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚 未明确的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况。 4.目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口。,切口,离院方式 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入

12、医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。,离院方式 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 （注意：尽量选择1-5。）,31天内再住院计划 是否有出

13、院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。,颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,主要诊断选择原则,1、主要诊断的概念 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断。,2、主要诊断一般应该是,消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大 住院时间最长,3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术

14、治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 单侧甲状腺部分切除术-甲状腺腺瘤,4、急诊手术术后出现的并发症 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 （消耗更大、更严重的允许作为主诊） 举例： 急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,5、择期手术后出现的并发症 应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。（不允许作为主诊） 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。,6、择期手术前出现的并发症 在对并发症进行治疗的

15、情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 （消耗更大、更严重的允许作为主诊） 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,7、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 手术后切口脂肪液化（T81.404） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）,8、当诊断不清时，主要诊断可以是疾病,损伤

16、,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热 头痛 蛋白尿等,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮,10、当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。 举例： 临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？,11、极少情况下，会有2个或2个以上疑似疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？,12、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照原则2） 举例： 诊断