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1、慢性阻塞性肺疾病,教学目标,1掌握慢性阻塞性肺疾病的概念 。 2掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题 及护理措施。 3掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。 4熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断要点 及治疗要点。 5了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。,呼吸系统是由哪几部分组成？,呼吸系统结构解剖图,气管、支气管的分级,气管 总支气管 小支气管 细支气管 终末细支气管 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡,肺泡的组织结构,概述,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行
2、性发展。 慢性支气管炎（慢支）：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。,COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。 支气管哮喘也具有气流受限，其气流受 限具有可逆性，故不属于COPD。,COPD流行病学特点,患病率高：COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，现阶段我国约有2500万COPD患者，北方地区
3、COPD的患病率约为3%；近期对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD患病率在40岁以上人群中占8.2%。 死亡率高：WHO资料显示，COPD死亡率居所有死因的第4位。我国每年约有100万人死于COPD，每年约500万1000万人因患COPD而致残、丧失劳动能力、生活无法自理，是我国农村首位的死亡原因。 费用高：在我国疾病负担中占第1位。预计至2020年将位居于世界疾病经济负担的第5位。,病因及发病机制,确切的病因不清，可能与 下列因素有关。 吸烟 最危险的因素。 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 重要因素之一 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他,COPD病理学特点,粘膜纤毛 功能障碍,
4、气道炎症,气道结 构改变,气道阻塞,粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤,炎症细胞数量/活性增加： 中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高 粘膜水肿,肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生,平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面纤毛,COPD气道粘膜表面纤毛异常表现,病理学,病理生理,气道重塑,气道阻力增加,气流受限,肺通气功能障碍,残气量增加,肺气肿,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,肺血管阻力增加,肺动脉高压,肺
5、心病、心力衰竭,病例： 男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2010年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达39.0，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，唇紫绀，胸廓
6、呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。病理反射未引出。入院辅助检查：肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/肺活量为59.33%，FEV1%预计值（舒张试验后）：21.1%，FEV1/FVC（舒张试验后）：40.99%，血气分析（吸氧）示：PaO2:61mmHg、PaCO2：64.6mmHg、HCO3:35.6mmol/L。血常规示：WBC:12.45109/L,N：88.2%。,慢性咳嗽 晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰 咳痰 白色黏液或浆液性泡沫性痰 气短或呼吸困难 标志性症状 喘息和胸闷 其他 体重下降
7、，食欲减退,临床表现,症状,临床表现,视诊：桶状胸； 触诊：双侧语颤减弱； 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移； 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分闻及干湿性啰音。,体征,特点： 进行性加重的呼吸困难。,实验室及特殊检查,1、肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 （FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1% 预计值），是评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后： FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限。,辅助检查肺功能检查,主要表
8、现为阻塞性通气功能障碍。,2.影像学检查 X线检查： 胸部CT：主要用于鉴别诊断。不为COPD常规 检查。 动脉血气分析：用于判断呼吸衰竭的类型。 其他 ：,辅助检查X线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加,诊断要点,吸烟、慢支病史 肺气肿的临床症状、体征 肺功能检查等：不完全可逆性的气流受限 是诊断COPD的必备条件。,COPD严重程度分级,（四）COPD病程分期,急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、脓痰量增多，可伴发热等症状 。 稳定期 咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,（五）并发症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源
9、性心脏病,治疗要点,（一）稳定期治疗 1、支气管舒张药 2受体激动剂：沙丁胺醇 抗胆碱能药：异丙托溴氨 茶碱类：氨茶碱缓释片。 2、祛痰药 ：盐酸氨溴索 （开顺）。 3、长期家庭氧疗（LTOT）,（二）急性加重期的治疗 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 支气管舒张药的使用同稳定期。低氧血症者鼻导管持续低流量吸氧。 存在气道感染临床表现的加重期COPD患者需合理使用抗生素治疗。出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。,控制性吸氧： 鼻导管或面罩给氧 氧浓度为2529% 吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）,无创性间歇正压通气（NIPPV） 对于急性加重期患者： 可以改善血气指标和pH值；
10、 降低住院死亡率； 降低有创机械通气和插管比例； 缩短住院天数。,常用护理诊断/问题、措施及依据,（一）气体交换受损 （二）清理呼吸道无效 （三）焦虑,（一）气体交换受损 相关因素 1. 气道阻塞 2. 通气不足 3. 呼吸肌疲劳 4. 分泌物过多 5. 肺泡呼吸面积减少,护理措施： 1.休息与活动 体位 活动量和环境 2.病情观察 观察症状、监测体征 3.用药护理 应用、效果、反应,4.氧疗护理 用氧方法、观察症状 （1）鼻导管吸氧，氧流量12L/min （2）长期家庭氧疗（LTOT） 持续低流量吸氧，每日15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活 质量和生存率。,LTOT指征 PaO255
11、mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症； PaO25560mmHg，或SaO20.55）。,5.呼吸功能锻炼 （1）缩唇呼吸： 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气， 同时收缩腹部。,病人训练方法：呼气时将嘴唇缩成吹笛状,气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。通过吹蜡烛训练，缩唇大小以使距离口唇1520cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不熄灭为宜。 重点:缓慢,呼吸功能锻炼,（2）膈式或腹式呼吸 方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。呼气时用口呼出，腹肌收缩,膈肌松弛。,腹式呼吸,（二）清理呼吸道无效 相关因素：1.分泌物多而黏稠 2.气道湿度减低 3.无效咳嗽,护理措施： 1.病情
12、观察：咳嗽、咳痰 2.用药护理： 可待因（止咳药）的疗效与不良反应 溴已新（祛痰药）的疗效与不良反应 3.保持呼吸道通畅： 湿化气道、有效咳嗽、 物理疗法,（三）焦虑 相关因素：1.健康状况的改变 2.病情危重 3.经济负担,护理措施： 1.了解病人的心理状态及其原因； 2.与家属和病人进行沟通； 3.制定康复计划和协助康复活动； 4. 教给病人缓解焦虑的方法。,健康指导,疾病知识指导 心理疏导 饮食指导 康复锻炼 家庭氧疗,1疾病知识指导,使病人和家属了解COPD的相关知识，指导病人识别使疾病恶化的因素。 避免粉尘和刺激性气体的吸入。 避免和呼吸道感染病人接触。 指导病人自我护理。,2心理疏
13、导,引导病人以积极的心态对待疾病。 培养生活兴趣，分散注意力。,3.饮食指导,制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划 舒适的就餐环境 合理的饮食,4康复锻炼,锻炼计划：个体化。 环境：空气新鲜、安静。 锻炼方式：步行、慢跑、气功等。,5家庭氧疗,指导病人和家属做到以下几点 ： 了解氧疗的目的、必要性及注意事项； 注意用氧安全； 氧疗装置定期更换、清洁、消毒。,小 结,1掌握慢性阻塞性肺疾病的概念 。 2掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题 及护理措施。 3掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。 4熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现及治疗要点。 5了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。,有利于换气的姿
14、势,课间休息,慢性肺源性心脏病,南昌大学第二附属医院 章小庆,学习目标,掌握肺源性心脏病的概念。 掌握肺源性心脏病的护理诊断/问题及措施。 掌握肺源性心脏病的健康指导。 熟悉肺源性心脏病的临床表现、诊断要点、 治疗要点。 了解肺源性心脏病的病因与发病机制、实验 室及其他检查。,概念,慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease)简称肺心病，是指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,流行病学,患病率：4
15、住院率：占住院心脏病的38.546% 地区：北方南方，农村城市 年龄：40岁，随年龄增高而增加 性别：男女无明显差异 季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,病因及发病制机,支气管、肺疾病：COPD最多见，占80%90 % 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 其他：OSAS,（一）病因,发病机制,肺动脉高压的形成,心脏病变和心力衰竭,其他重要器官的损伤,发病机制,肺动脉高压形成 缺氧 （功能性）,发病机制,肺动脉高压形成 解剖因素,发病机制,肺动脉高压形成 血液因素,发病机制,心脏病变和心衰 右心后负荷加重 右心肥大右心衰 左心衰,发病机制,其他重
16、要脏器的损害 循环、呼吸系统 消化系统 血液系统 中枢神经系统,临床表现,肺、心功能代偿期,COPD P2亢进 三尖瓣区吹风样SM 部分病人可有颈静脉充盈,临床表现,呼衰 心衰,肺、心功能失代偿期,症状：呼吸困难、肺性脑病的表现,体征：发绀明显、心率、心律失常、水肿等。,体征：发绀、水肿、严重颅内压升高的表现,症状：气促、心悸、食欲下降、腹胀、恶心等,临床表现,肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血、DIC等,并发症,实验室及其他检查,实验室检查 血常规：RBC、HgB 电解质：钾 ，钠、氯、钙、镁 肝、肾功能改变 动脉血气分析：呼吸衰竭时PaO260mmHg、 PaCO250mmHg 其他,实验室及其他检查,影像学：X线,肺动脉高压征 右心室增大征,1、右下肺动脉干扩张， 其横径 15mm 横径与气管横径之比值1.
