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1、 盆腔筋膜疼痛综合征的盆腔筋膜疼痛综合征的 诊治诊治 1 淮安市妇幼保健院淮安市妇幼保健院 程程 芳芳 疼疼 痛痛 疼痛与生俱来，伴随一生。 疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的不愉快 感觉和情感体验（WHO,1979） 1995年美国疼痛协会主席James Campbell提出将 疼痛列为第五大生命体征。 2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的 基本权利”。 中枢神经系统 1.大脑皮层中枢 2.大脑皮层下中枢 3.脑干中枢 4.小脑中枢 支配盆底组织的外周神经支配盆底组织的外周神经 S:D10-L2 交感神经 PS:S2、3、4 副交感神经 SS:S2、3、4 脊髓躯体神经中枢
2、有害刺激（压力、热、化学、电等） 组织损伤 疼痛介质释放（氢和钾离子、神经递质、激肽、 乙酰胆碱、5-羟色胺、前列腺素等） 刺激伤害感受器（分布于全身组织中） 通过传导通路传递到中枢神经系统，产生痛觉 疼痛的产生 疼痛的传导 感受器痛觉传导、一级传 入纤维、脊髓背角、脊髓 -丘脑束等上行束痛觉传导， 皮层和边缘系统痛觉整合, 下行控制和神经介质的痛觉 调控。 疼痛的传导 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A、 B、C三类，其中A纤维和C纤维传导痛觉 A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。 C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。 慢性盆腔疼痛 慢性盆腔疼痛（cpp）是一种临床症状
3、，并不是诊断， 发病率约15-20%。病因不明确，内脏、神经、肌肉 均可发生疼痛，常常多种症状并存，无彻底有效的 治疗方法。 定义：各种功能性或(和）器质性原因引起的以 骨盆及周围组织疼痛为主要症状，时间超过6个月 （也有定义至少3个月）的一组疾病或综合征。 特点：非周期性疼痛，疼痛位于盆腔、脐部或以 下的前腹壁、腰骶部、臀部，疼痛强度可导致功能 障碍。 病因分类 妇科因素：子宫内膜异位症，盆腔炎，盆 腔静脉淤血，粘连，残留卵巢综合症等。 非妇科因素：间质性膀胱炎，肠激惹综合 症，肌筋膜综合症，腹壁神经压迫症，运动 损伤，精神心理因素。 盆底盆底- -外阴疼痛分类外阴疼痛分类： 盆腔-会阴肌筋
4、膜综合征 超敏感性盆腔会阴疼痛 激惹性会阴疼痛 盆腔盆腔- -会阴肌筋膜综合征会阴肌筋膜综合征： 肛提肌综合征 腹斜肌综合征 闭孔内肌综合征 梨状肌综合征 球海绵体综合征 肛提肌综合征 病因：慢性便秘，肛门直肠病变，会阴 切开瘢痕，泌尿生殖系手术，会阴神经病变。 症状：阴道疼痛，直肠或肛门周围疼痛， 下腹疼痛或不适，尿频尿急，坐位疼痛，性 交痛等。 腹斜肌综合征腹斜肌综合征 病因：腹股沟疝手术，阑尾手术，剖宫产，外 伤，运动损伤，盆腔手术（如TVT）。 症状: 腹壁疼痛，小腹疼痛不适，疼痛可放射 至外生殖器。 闭孔内肌综合征闭孔内肌综合征 病因：病因：直肠周围病变，经闭孔肌手术（ TVT、 T
5、VT- O），运动损伤，阴部神经病变等 症状症状：直肠坠胀感，疼痛向大腿后部放射，外生殖器 疼痛，尿道疼痛，性生活疼痛，盆底疼痛等。 梨状肌综合征梨状肌综合征 病因：病因：肌肉负荷过重，外伤，运动损伤，神经 血管因素等。 症状：症状：会阴体疼痛，性交疼痛，臀部外侧疼痛， 大腿后侧疼痛（可放射至小腿），间歇性跛行，排 便疼痛等 球海绵体肌综合征球海绵体肌综合征 病因：病因：通常与其它盆腔综合征并存，血管病变， 会阴神经病变，膀胱过度活动，绝经等。 症状：症状：浅表外阴疼痛，会阴体疼痛，性交痛， 尿频尿急，性冷淡等。 痛点确定痛点确定 1.明确触痛点 2.患者可以感受到疼痛 3.可以预知的疼痛类型
6、 4.局部肌肉痉挛反射 注意事项：手指仔细地轻柔检查，采取特殊体位，必 要时借助仪器（如U8）。 梨状肌和闭孔内肌痉挛的检查方法梨状肌和闭孔内肌痉挛的检查方法: 直立位观察双侧肩膀是否在一水平线上，臀部外 侧凹陷是否对称，双侧脚弓是否相同。 仰卧位做直腿抬高试验，观察腿部后方是否有牵 连疼痛；一侧下肢伸直，另一侧下肢呈“4”字放于 对侧上，向下按压，患侧疼痛；作大腿内收和内旋 下腹部是否疼痛，腿部外展是否受限。 俯卧位时从患者臀大肌外下方按压梨状肌的体表 位置及坐骨结节处，检查是否有压痛。 盆腔检查盆腔检查 常规进行妇科检查，排除妇科因素的疼痛；向 两侧盆壁及后方分别检查梨壮肌和闭孔内肌张力
7、是否增高，寻找疼痛的触发点，确定是一处还是 多处疼痛触发点。 疼痛程度测定疼痛程度测定：采用国际数字分级（NRS法） 0-10表示不同程度的疼痛 0无痛 13轻度疼痛 46中度疼痛 710重度疼痛 妊娠是如何引发盆腔肌筋膜疼痛的？妊娠是如何引发盆腔肌筋膜疼痛的？ 虚线显示正常体位时，人体正 常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏 器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突 出，腹部向前鼓起，向下突出，使 重力轴线向前移，而使腹腔压力和 盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加 上子宫重量日益增加，使盆底肌肉 处在持续受压中，而逐渐松弛。 -正常体位重力轴向正常体位重力轴向 -妊娠体位重力轴向妊娠体位重力
8、轴向 妊娠的人体平衡变化妊娠的人体平衡变化 妊娠中晚期人体重心前移，腹肌抻伸松弛，肌力下降。妊娠中晚期人体重心前移，腹肌抻伸松弛，肌力下降。 为保持直立姿势的平衡，必须收缩髂腰肌、腰大肌等及腿部为保持直立姿势的平衡，必须收缩髂腰肌、腰大肌等及腿部 后方的肌肉，使骨盆前倾，阴道轴移位，从而使梨状肌和闭后方的肌肉，使骨盆前倾，阴道轴移位，从而使梨状肌和闭 孔内肌肌筋膜被过度牵拉发生痉挛，压迫从中穿行的神经、孔内肌肌筋膜被过度牵拉发生痉挛，压迫从中穿行的神经、 血管。坐骨神经由血管。坐骨神经由L 4、5及及S1-3共同组成，是人体最大的神共同组成，是人体最大的神 经，从梨状肌下孔穿出，经臀大肌深面绕
9、行于坐骨结节与股经，从梨状肌下孔穿出，经臀大肌深面绕行于坐骨结节与股 骨大转子之间至股后，分布于下肢后方；闭孔神经自骨大转子之间至股后，分布于下肢后方；闭孔神经自L2-4发发 出后沿腰大肌内侧入小骨盆前行，穿闭孔膜出小骨盆，支配出后沿腰大肌内侧入小骨盆前行，穿闭孔膜出小骨盆，支配 大腿内侧皮肤和内收肌群。当肌肉筋膜痉挛压迫神经时的临大腿内侧皮肤和内收肌群。当肌肉筋膜痉挛压迫神经时的临 床表现为：会阴及阴道疼痛、性交痛、排便排尿疼痛、臀部床表现为：会阴及阴道疼痛、性交痛、排便排尿疼痛、臀部 外侧酸痛并向大腿后方放射、间歇性跛行，大腿外展外旋受外侧酸痛并向大腿后方放射、间歇性跛行，大腿外展外旋受
10、限，脊柱形态改变发生侧弯。限，脊柱形态改变发生侧弯。 盆底软组织组成盆底软组织组成 盆底软组织由外向内分为三层： 外层为浅层筋膜与肌肉； 中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚 韧的筋膜及一层薄肌肉组成； 内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚 韧的一层。 女性骨盆横膈女性骨盆横膈:俯视图俯视图 -耻骨阴道肌-1 -耻骨直肠肌-2 -耻骨尾骨肌-3 -髂骨尾骨肌-4 -坐骨尾骨肌-5 Pubo vagial-1 Pubo rectal-2 Pubo coccygien-3 Ilio coccygien4 Ischio coccygien-5 治疗方法治疗方法 1.1.采用经皮神经电刺激（采用经皮神经电刺激（T
11、ensTens电流）电流） 干扰电流：频率干扰电流：频率5050- -280Hz,280Hz,脉宽脉宽100us100us，时间，时间1010分钟。分钟。 内啡肽电流：频率内啡肽电流：频率1 1- -10Hz10Hz，脉宽，脉宽200us200us，时间，时间1515分钟分钟 2 2、解痉电流：频率、解痉电流：频率1 1- -2Hz2Hz，脉宽，脉宽300us300us，时间，时间5 5分钟。分钟。 3 3、经阴道按摩疼痛部位、经阴道按摩疼痛部位5 5分钟。分钟。 4 4、经络穴位的按摩、经络穴位的按摩 穴位按摩 结合祖国的传统医学的体表按摩，重经络， 取穴位，以足太阳膀胱经为主，重取肾俞、
12、大肠俞及局部的阿是穴、承扶、殷门、委中、 承山、昆仑等穴，给予适宜刺激的点按、弹 拨等手法治疗，通过穴位的刺激，打通痹阻 的经络，使阻塞的气血得以畅通，达到通气 血，顺经络的目的，从而使痉挛性疼痛得到 缓解治愈。 结果结果 人体力学失衡引发一系列躯体症状，其中女性盆 腔疼痛占15-30%，我院统计产后盆腔疼痛的发生率 为21.4%，慢性盆腔疼痛的女性近一半是盆腔肌筋 膜综合症，因此重视盆腔肌肉筋膜的损伤非常重要。 通过仿生物物理技术结合局部和穴位按摩形成独 特的治疗模式，经过一年多的疗效观察，初步总结 效果非常满意，盆腔疼痛治愈率和缓解率超过90%， 双肩平衡和脚弓明显恢复，下肢力量增强。安全、 疗效确切、无并发症，患者的依从性高。 盆腔肌筋膜综合症的预防盆腔肌筋膜综合症的预防 1. 控制妊娠期体重增加，控制胎儿体重 2. 盆底肌训练。如Kegel运动、瑜伽球锻炼等，适用 于24周以后的无流产征兆、出血、早破膜等产科 异常情况的孕妇。 3. 避免腹压增加的原因。如保持大便通畅，改变不 良习惯，治疗慢性咳嗽等。 4. 加强背部、腰部及下肢后方的肌肉力量 病例分享病例分享
