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1、咽 科 学,本节重点： 1 掌握咽的分区。 2 记住名词解释: 咽隐窝 ,咽峡,咽淋巴内环, 腺样体,腭扁桃体。 3 熟悉咽壁的结构及筋膜间隙。 4 了解咽的生理功能。 5 掌握慢性扁桃体炎、腺样体肥大的诊断及治疗。 6 了解急、慢性咽炎并熟悉急性扁桃体炎临床表现及 治疗。 第一章 咽的应用解剖学及生理学,咽的应用解剖学,咽(pharynx)是呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。上起颅底，下至第6颈椎，全长约12cm。前面与鼻腔、口腔和喉相通；后壁与椎前筋膜相邻；两侧与大血管和神经毗邻。,咽的分部,咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。,鼻咽(nasopharynx)
2、又称上咽(epipharynx)，位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为 鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此与鼻腔相通；后面平对第1、2颈椎；顶部由蝶内体、枕骨 底部构成，与后壁之间无明显角度，呈穹窿状。顶部粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称腺样体(adenoid)，又称咽扁桃体。,左右两侧有咽鼓管口及咽隐窝，咽鼓管咽口位于下鼻甲平面11.5cm处，略呈三角形或喇叭形，咽口周围有散在的淋巴组织，称咽鼓管扁桃体(tubal tonsil) ，咽口上方有一隆起部分称咽鼓管圆枕(tornstubalis)，咽鼓管圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝(phsryngeal recess)，是鼻咽癌的好发部位，其上方
3、与颅底破裂孔接近。,口咽(oropharynx)又称中咽(mesopharynx)，是口腔向后方的延续部，介于软腭与会厌上 缘平面之间，通常所谓咽部即指此区。后壁平对第2、3颈椎体，粘膜下有散在的淋巴滤泡。向前经咽峡与口腔相通。,所谓咽峡(faux)，系由上方的悬雍垂(uvula)和软腭游离缘、下方 舌背、两侧腭舌弓(palatoglossal)和腭咽弓(palatopharyngeal arch)所围成的环形狭窄部分。腭舌弓又名前腭弓，腭咽弓又名后腭弓，两弓之间为扁桃体窝，(腭)扁桃体(tonsilla palatina)即位于其中。,喉咽(laryngopharynx)又称下咽(hypop
4、harynx)位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之 间，向下连接食管，该处有环咽肌环绕。后壁平对第36颈椎；与喉腔相通。在会厌前方，舌会厌外侧襞(lateral glossoepiglottic fold)和舌会厌正中襞(median glossoepiglottic told )之间，左右各有两个浅凹陷称会厌谷(vallecula epiglottica)。,在喉口两侧各有两个较深的陷窝名为梨状窝(pyriform sinus)，喉上神经内支经此窝入喉并分布于其粘膜之下。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后方称环后隙(postcricoid space)其下方即为食管入口。,咽壁的构造,咽壁的分层
5、 咽壁从内至外有4层，即粘膜层、纤维层（颅咽筋膜）、肌肉层和外膜层（颊咽筋膜）。 肌肉层 咽的肌肉按其功能的不同，分为3组,(1)咽缩肌组 (2)咽提肌组 (3)腭帆肌组 外膜层 又称筋膜层，是覆盖于咽缩肌之外，由咽肌层周围的结缔组织所组成，上薄下厚，系颊咽筋膜的延续。,筋膜间隙,筋膜间隙 是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙，较重要的有咽后隙、咽旁隙。这些间隙的存在，有利于咽腔在吞咽时的运动，协调头颈部的自由活动，获得正常的生理功能。咽间隙的存在既可将病变局限于一定范围之内，又为病变的扩散提供了途径。,1.咽后隙 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，两
6、侧仅以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，中线处被咽缝将其分为左右两部分，每侧咽后间隙中有疏松结缔组织和淋巴组织。,2.咽旁隙 又称咽侧间隙或咽上颌间隙(pharyngomaxillary space )。位于咽后隙的两侧，左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下达舌骨。内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支与腮腺的深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。茎突及其丽肌肉将 此间隙分为前后两部分。前隙较小，后隙较大。,咽的淋巴组织,咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环(Waldeyer淋巴环)，主要由咽扁桃体(腺样体)、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁
7、桃体 构成内环。,腺样体 又称咽扁桃体(pharyngeal tonsil)，位于鼻咽顶与后壁交界处，形似半个剥皮桔子，有56条纵形沟隙，居中的沟隙最深，有时可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊(pharyngeal bursa)。腺样体出生后即存在，67岁时最显著，一般10岁以生逐渐退化萎缩。,腭扁桃体习称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。,1.扁桃体的结构 可分为内侧面(游离面)，外侧面(深面)、上极和下极。除内侧面外，其余部分均由结缔组织所形成的被膜包裹。外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻，咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织，形成扁桃体周围隙。其粘膜上皮向扁桃体实
8、质陷入形成620个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝，易为细菌、病毒存留繁殖，形成感染“病灶”。 2.扁桃体的血管 腭扁桃体的血液供应十分丰富，动脉有五支：腭降动脉；腭升动脉； 面动脉扁桃体；咽升动脉扁桃体支；舌背动脉。,咽的血管及神经 动脉 咽部的血液供应应来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉、腭降动脉、舌背动脉等。 静脉 咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉。 神经 咽部神经主要有舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛(pharyngeal plexus)，司咽的感觉与有关肌肉的运动。腭帆张肌则受三叉神经第三支即下颌神经支配。鼻咽上部粘膜由三叉
9、神经的上颌神经分布。,第二节 咽的生理学,咽为呼吸与消化的共同通道、具有下列生理功能。 呼吸功能 言语形成 吞咽功能 防御保护功能 调节中耳气压功能 扁桃体的免疫功能,思考题,何为咽隐窝、Waldeyer淋巴环？ 咽部筋膜间隙的结构及生理特点？ 咽的生理功能有那些？,第四章 咽炎,第一节 急性咽炎 急性咽炎(acute pharyngitis)是咽粘膜、粘膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织。 【病因】 1.病毒感染 2.细菌感染 其中以A型乙型链球菌感染者为最为严重，可导致远处器官的化脓性病变，称之为急性脓毒性咽炎(acute septic pharyngitis) 3.环境因素,【临床表
10、现】 一般起病较急，先有咽部干燥，灼热、粗糙感，继有明显咽痛，空咽是尤重，咽侧索受累时疼痛可放射耳部。全身症状一般较轻，若无并发症者，一般1周内可愈。 【检查】 口咽部粘膜呈急性弥漫性充血、肿胀。咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色 点状渗出物。悬雍垂及软腭水肿。下颌角淋巴肿大，压痛。,【诊断】 根据病史、症状及体征，本病诊断不难。见咽部出现假膜坏死，应行血液学及全身检查，以排除血液病等严重的全身性疾病。 【并发症】 可引起中耳炎、鼻窦炎及上下呼吸道的急性炎症。急性脓毒性咽炎可能并发急性肾炎、风湿热及败血症等。 【治疗】 无全身症状或症状较轻者，可局部用药。全身症状较重伴不高热者，除上述治疗外，
11、应卧床休息，抗病毒药可经静脉途径给药，同时应用抗生素或磺胺类药。,第二节 慢性咽炎,慢性咽炎(chronic pharyngitis)为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，多见于成年人。病程长，症状顽固，较难治愈。,【病因】 1.局部因素 (1)急性咽炎反复发作所致。 (2)各种鼻病及呼吸道慢性炎症。 (3)烟酒过度、粉尘、有害气体的刺激 及辛辣食物等都可引起本病。 2.全身因素 如贫血、消化不良、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病、内分泌功能紊乱、维生素缺乏及免疫功能低下等。,【临床表现】 一般无明显全身症状。咽部有如异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。常有粘稠
12、分泌物附着于咽后壁，使病人晨起出现频繁的刺激性咳嗽，萎缩性咽炎病人有时可咳出带臭味的痂皮。,【检查】 1.慢性单纯性咽炎 粘膜充血，血管扩张，咽后壁有少数散在淋巴滤泡。常有少量粘膜稠分泌物附着在粘膜表面。 2.慢性肥厚性咽炎 粘膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，散在突起或融合成块。咽侧索亦充血肥厚。 3.萎缩性咽炎与干燥性咽炎 粘膜干燥，萎缩变薄，色苍白发亮，常附有粘稠分泌物。,【诊断】 本病诊断不难。 【治疗】 1.病因治疗 2.局部治疗 (1)单纯性咽炎：常用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸液含漱。 (2) 肥厚性咽炎，可用激光治疗，若淋巴滤泡增生广泛，治疗宜分次进行。 (3) 萎缩
13、性咽炎与干燥性咽炎：用2%碘甘油涂抹咽部，可改善局部血液循环，促进腺体分泌。服用维生素A、B2、C、E，可促进粘膜上皮生长。,第五章 扁桃体炎,第一节 急性扁桃体炎 急性扁桃体炎(acute tonsillitis )为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。,【病因】 乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。正常人咽部及扁桃体隐窝内存留着某些病原体。当人体抵抗力降低时，病原体大量繁殖，毒素破坏隐窝上皮，细菌侵入其实质而发生炎症。,【病理】 一般分为3类： 1.急性卡他性扁桃体炎 2.急性滤泡性扁桃本炎 3.急性隐窝性扁桃体炎,【临床表现】 1.全
14、身症状 多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。小儿可因高热而引起抽搐，呕吐及昏睡。 2.局部症状 咽痛为其主要症状，咽痛剧烈，吞咽困难，痛常放射到耳部。下颌角淋巴结肿大，有时感到转头不便。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。,【检查】 病人呈急性病容。咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重 。腭扁 桃体肿大，在其表面可显黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，下颌角淋巴结常肿大。,【诊断及鉴别诊断】 根据其典型的临床表现，本病不难诊断，但应注意与咽白喉、樊尚咽峡炎及某
15、些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。,传染性性单核细胞增多症,【并发症】 1.局部并发症 炎症直接波及邻近组织，常导致扁桃体周脓肿；也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。 2.全身并发症 急性扁桃体炎可引起全身各系统许多疾病。,【治疗】 1.一般疗法 2.抗生素应用：为主要治疗方法，首选青霉素。 3.局部治疗：常用复方硼砂溶液、口泰。 4.手术治疗：本病反复发作，特别是已有并发症者，应在急性炎症消退后施行扁桃体切除术 。,第二节 慢性扁桃体炎,慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis )多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染
16、而演变为慢性炎症,【病因】 链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。 【病理】 可分为3型。 1.增生型 2.纤维型 3.隐窝型,【临床表现】 病人常有咽痛，易感冒及急扁桃体炎发作史，平时自觉症状少，可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状。小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅，睡时打鼾、吞咽或言语共鸣的障碍。,【检查】 扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，粘膜呈暗红色，用压舌板挤压腭舌弓时，隐窝口有时可见黄、白色干酪样点状物溢出。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，但可见瘢痕 ，凹凸不平，常与周围组织粘连，病人常有下颌角淋巴结肿大。,【诊断及鉴别诊断】 应根据病史，给合局部检查进行诊断。本病应与下列疾病相鉴别： 1.扁桃体生理性肥大 2.扁桃体角化症 3.扁桃体肿瘤,扁桃体鳞状细胞癌,扁桃体淋巴瘤,【并发症】 容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热 、心脏病、肾炎等。 【治疗】 1.非手术疗法 2.
