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1、 档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目录1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2建设项目批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建设项目职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7安全监管部门审核、审查、验收批文8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查
2、登记表项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日至 年 月 日存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。 档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单 位： 职业卫生管理负责人： 联系 电话： 电子 邮箱： 目录1 职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件（表2-1）2 职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程（表2-2）3职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件4
3、职业卫生管理人员一览表（表2-3）5 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表2-4）6 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表2-5）7职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-6）8 职业病危害项目申报表及回执 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-7） 职业病危害项目申报登记表（表2-7-1）9 人员变动表（表2-8）10 职业病防治经费（表2-9）11 职业病防护设施一览表（表2-10）12 职业病防护设施维护和检修记录（表2-11）13 职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表2-12）14 个人防护用品的购买、发放、更
4、换、维护记录（表2-13）15 警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表2-14；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）16. 职业病危害事故应急救援预案17用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-15）18职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-16）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表序号来发文日期职业卫生法律、法规、规章、规范、标准、文件名称编号实施时间发布部门备注
5、 注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文； 2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。表2-2 职业病卫生管理制度、操作规程一览表序号管理制度、操作规程名称实施时间实施部门备注一职业病防治计划和实施方案二职业卫生管理制度1职业病危害警示与告知制度2职业病危害项目申报制度3职业病防治宣传教育培训制度4职业病防护设施维护检修制度5职业病防护用品管理制度6职业病危害因素监测与评价管理制度7建设项目职业卫生“三同时”管理制度8劳动者职业健康监护及其档案管理制度9职业病危害事故处置与报告制度10职业病危害应急救援与管理制度11其他职业卫生管理制
6、度三岗位职业卫生操作规程1粉尘岗位职业卫生操作规程2噪声岗位职业卫生操作规程注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康
7、监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表2-3 职业卫生管理人员一览表组成姓名性别所在部门职务职称专/兼职是否经过安监部门职业卫生培训电话备注主要负责人分管负责人部门负责人具体负责人管理人员表2-4 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表部门/车间岗位名称序号姓名性别粉尘名称及接触时间化学毒物名称及接触时间物理因素名称及接触时间其他危害因素名称及接触时间/合计岗位数：人数：-种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：/合计岗位数：人数：-
8、种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：总计岗位数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：填表人： 部门负责人：注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表2-8表2-5 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表序号设备、材料名称生产或供货单位用量/产量（吨/年）主要成分可能产生的职业病危害因素使用的作业场所用途有无中文说明书警示标识设置种类及数量填表人： 部门负责人：注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；3）产量的单位可根据企业实际情况填写；4)警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”、等，详见GBZ158-2003.表2-6年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注
