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1、,超早期脑梗塞治疗：溶栓及脑保护,暨南大学 第一附属医院神经内科 黄立安 德国博士 副主任医师,脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样 硬化斑块,血栓与粥 样斑块融合,稳定性斑块,不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害,当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时，尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存在选择性的神经损伤 当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元之间的电活动(自发与诱发)停止，形成缺血半暗带； 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时，ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏死,急
2、性脑梗死病理损伤过程,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后3h,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后3h,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后6h,Time is the brain!,脑梗塞的治疗,病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗 血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血液粘稠，慢性缺血失代偿） 栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子） 其它,Cerebral Vascular Disease,急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法,尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂,恢复
3、或改善缺血脑组织的灌注治疗,- 时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓 动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术 抗血小板(A类证据) 降纤或者抗凝 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等,溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。,溶栓的局限和脑保护的困局,溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用,自由基是造成缺血再灌注不可逆
4、损伤的主要因素,依达拉奉是一种新型自由基清除剂,有效抑制脂质自由基的生成,抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡,抑制细胞脂质过氧化连锁反应,有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸 不可逆的破坏作用,新型自由基清除剂:直接清除羟自由基,有效抑制脂质自由基的形成,抑制自由基所致的脑血管痉挛,依达拉奉作用机制及部位,依达拉奉可以延长治疗时间窗,Neurology ，2001，57： 1 1991205,溶栓主要目的恢复灌注，抢救半暗带细胞。半暗带细胞多久时间内仍可存活有其个体差异性，目前人为规定静脉溶栓时间窗是4.5h以内。,PET研究发现: 人类脑梗死的“半暗带”可达48小时； 功能核磁研究发现: 缺血
5、“半暗带”可长达数天至两周； SPECT发现过度灌注可持续10-20天（持续产生自由基）,依达拉奉延长治疗时间窗,崔丽英 脑血管病理论与实践人卫,依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗,由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间,动物实验中依达拉奉降低rtPA溶栓脑出血风险,用rtPA单独处理的大鼠出血程度和内皮细胞衍生的MMP-9水平增加。 *而用rtPA加上依达拉奉处理的大鼠，出血程度和内皮细胞衍生的MMP-9的水平降低。,Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631,MMP-9明
6、胶酶B，蛋白水解酶中较为重要的一类，参与细胞外基质和细胞膜的降解,Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631,依达拉奉按照剂量依赖性的方式抑制了MMP-9的活性以及mRNA的表达。,依达拉奉抑制rtPA诱导的脑出血的可能机制,Conclusions-We demonstrate that edaravone inhibits rtPA-induced cerebral hemorrhage in the ischemic brain of rats via the inhibition of MMP-9 expression in vivo,whi
7、ch is substantiated by inhibition of MMP-9 expression and NF-B activation in HBECs. Edaravone may render thrombolytic therapy safer for the administration of rtPA in patients with ischemic stroke.,依达拉奉抑制rtPA诱导的脑出血的可能机制,Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631,急性脑梗死溶栓与神经保护临床初步研究,北医3院进行小规模单中心的初步临床
8、探索研究，取得满意疗效。,89例超早期脑梗死患者随机分为单独使用rt-PA溶栓治疗组(44例)和rt-PA溶栓联合自由基清除剂依达拉奉治疗组(45例),比较治疗30 d和90 d时的美国国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)和Barthel指数(BI).,中华神经科杂志 2008；41（3）：2013,30天时NIHSS比较,中华神经科杂志 2008；41（3）：2013,30天时BI的比较,中华神经科杂志 2008；41（3）：2013,依达拉奉的指南推荐,2007年由美国心脏协会和美国脑卒中协会发布 的早期处理急性缺血性脑卒中治疗最新指南,虽然目前没有任何神经保护药物被推荐用于急性脑梗死的治疗，但是溶栓联合脑保护可能是最有前景的治疗。,作为脑梗塞（血栓病、栓塞病）急性期的治疗法，建议使用具有脑保护作用的药物依达拉奉（等级B）,2004年日本脑卒中防治指南,展望：殷殷切切,急性脑梗死治疗被循证医学证实有A类证据仅有rtPA时间窗内溶栓和aspirin抗血小板治疗。 如何延长时间窗，保护半暗带脑细胞等治疗为我们开启了一扇光明的窗户。 溶栓联合脑保护治疗可能是非常有前景的治疗，我们期待也愿意参与这方面的研究。,中华神经科杂志 2008；41（3）：2013,愿悬壶以济世 与诸位共勉 谢谢,
