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1、眩晕的解剖、生理及临床 诊 断 和 治 疗,北京丰台右安门医院神经内科 胡永强 ,主要内容,一、前言和概述 二、诊断方法和流程 三、眩晕疾病介绍 四、眩晕治疗概述 五、结语,一、前言和概述,眩晕让医生“头晕” 的临床症状,患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，如何评价这些症状及其意义？ 。,头昏、头晕、眩晕概念性症状描述,头昏、头晕、眩晕概念性症状描述,头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系：如高血压患者（反复头昏）小脑出血急性期（突发眩晕）小脑出血恢复期（头晕）。 本课件只讨论眩晕，部分涉及头晕。,二、诊断方法和流程,（一）眩晕及相关症状解释 （二）病史采集 （三）体格检查 （四
2、）实验室和辅助检查 （五）定位和定性诊断原则,（一）眩晕及相关症状解释,当前庭系统受到损伤、人为强烈刺激或两侧功能不平衡协调（尚未代偿）时，常引起下列症状： 眩晕 眼球震颤 错定物位和倾倒 自主神经症状 原发反应症状：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、躯干和双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。 继发反应症状：受大脑继发纠错引起，如眼震的快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。,（一）眩晕及相关症状解释,眩晕：表现为自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、左右移动或上下浮沉，是典型的运动幻觉。,（一）眩晕及相关症状解释,前庭性眼球震颤：不自主的一种节律性眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相运动），然后急速转回（快相
3、运动）。一般以快相为眼震方向。,(一)眩晕及相关症状解释,错定物位和倾倒 系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位的错觉,以及大脑受此错觉影响所引起的错误矫正所致。患者闭目指物偏向前庭功能低下一侧。闭目站立或行走时躯干向前庭功能低下一侧倾倒。 自主神经症状 为前庭迷走功能亢进所致。常见的有恶心、呕吐、心动过速、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁。,（二）眩 晕 的 病 史 采 集,完整的病史是获得正确诊断的重要依据。 病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解的深度及其问诊技巧。 病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。 由于医生提问暗示性
4、、旁人代述的主观性，对病史中的可疑或矛盾处需要反复加以核实。 严重眩晕正发作的病人常无法询问，可简要而重点的病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史收集。,（二）眩 晕 的 病 史 采 集,必须明确是头昏、头晕或眩晕，否则一开始就将诊断引入歧途。 对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有助病因诊断。 眩晕相伴症状详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及症状的先后关系。 对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后的检查和诊断方案考虑十分有利。 既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。有无眩晕或耳聋家族
5、史,（三）体格检查,内科、神经科、耳科查体 重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。 特殊的与眩晕有关的体格检查。 椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血不足 DixHallpike试验：半规管耳石症,（三）体格检查,椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部（避免转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕）。 如需了解左侧椎动脉是否供血不足，向左侧缓慢而最大限度转动身体，以促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫试验阳性。,椎动脉,环枢椎关节,（三）体格检查,诱发眼震：是确
6、定后半规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。 如图所示（左侧后半规管耳石症）检查法：患者坐于检查床，检查者位于患者后方，双手扶头，迅速移动头位至悬头位（约45度）和头左偏45度。观察眼震和眩晕。,（三）体格检查,部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。,听觉功能检查,（三）体格检查,2 诱发现象的观察 （1）旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度和头位，目的是相应的半规管处于水平位，以每两秒钟转一圈的速度向左/右旋转10圈后突然停止。观察有无眼震、倾倒和错定物位等症状。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。 （2）微量冰水法（举例
7、外半规管） 半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引起前庭反应。患者仰卧，头后仰60度，此时外半规管呈垂直位（壶腹向上），以空针吸冰水24ml，慢慢注入一侧外耳道。使冰水触及鼓膜20秒。观察眼震的持续时间和潜伏期。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。,半规管平衡功能检查,（三）体格检查,1静态平衡功能检查 （1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度，双臂水平前伸60秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。 （2）直立试验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并拢试验，直立时间应在60秒，观察躯干有无倾斜及其方向、
8、程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。,囊斑耳石平衡功能检查,（三）体格检查,1自发现象的观察 （1）自发性眼球震颤:检查者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应注意其程度、方向、振幅、速度和持续时间。 （2）错定物位 患者以其一侧食指试触身前某物（如检查者的食指），然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致的一侧。 （3）倾倒（Romberg征） 患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即为阳性。倾倒方向与眼震慢相（即前庭功能低下侧）一致。,半规管平衡功能检查,（三）体格检查,2 动态平
9、衡功能检查 （1）星形步迹试验 （2）指鼻试验、指指试验 3 眼球反向偏转试验 4 眼球震颤试验 5 Dandy试验,囊斑耳石平衡功能检查,（四）实验室和辅助检查,血液：红、白细胞常规计数、血红蛋白、血球压积、血黏度；血糖、血脂、纤维蛋白原等，以及有关的抗原和抗体检查。 脑脊液：外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。 影像学： X片：乳突、颞骨岩部（Stenvers位）、内听道（Towne位）、头颅、颅底、颅颈侧位及颈椎，现已少用。,（四）实验室和辅助检查,CT：特别是HRCT（高分辨率CT）显示颞骨岩部、内耳迷路解剖和病变细节。,显示颞骨、内听道、半规管,（四）实验室和辅助检查,
10、MRI：与CT相比对脑干、桥小脑角、小脑病变显示更具有优势。 膜迷路的内淋巴液，利于水成像显示内耳结构 薄层扫描可显示内耳结构，但不如HRCT清晰。,后颅凹解剖,位听神经,膜迷路水成像,（五）定位和定性诊断原则,1耳源性 2桥小脑角 3脑干 4 小脑 5 大脑,迷路中毒,胆脂瘤,梅尼埃病,颅底骨折,额叶肿瘤,小脑脓肿,脑干型多发性硬化,听神经瘤,后循环缺血,内耳炎症,眩晕定位及常见病因,（五）定位和定性诊断原则,眩晕定性诊断原则,（五）定位和定性诊断原则,眩晕定性诊断原则,三、眩晕疾病介绍,结合病位和病因介绍： （一）耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病 （二）神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑
11、、大脑病变。 （三）眼源性病因 （四）本体源性病因 （五）先天源性病因 （六）其它躯体疾病源性病因 （七）神经症源性病因,（一）耳源性病因,系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳病史，临床仅有耳病症状，而无其他颅神经和脑实质受损表现。,外耳,中耳,内耳,（一）耳源性病因,外耳疾病：如耵聍或异物阻塞外耳道可导致眩晕。,耵聍,（一）耳源性病因,中耳疾病：严重鼓膜内陷或钙化、中耳炎、耳硬化症、耳咽管堵塞等。,鼓膜内陷,鼓室硬化症,耳硬化海绵样变,（一）耳源性病因,中耳炎,左侧胆脂瘤性中耳炎,鼓膜后液性感染,（一）耳源性病因,鼓室负压性眩晕：在咽部急慢性炎症病因，咽鼓管或/和其咽口的肿胀、通气不
12、畅或完全梗阻，鼓室内空气吸收，时间稍长将导致鼓膜内陷、内耳迷路水肿而出现眩晕等症状。,咽鼓管,（一）耳源性病因,常见内耳疾病： 1 梅尼埃病 2迷路炎 3 动晕病 4良性发作性位置性眩晕 5 缺血性迷路卒中 6 迷路外伤（含空气震荡伤）,1梅尼埃病,约占眩晕的5.9%。 植物神经功能失调导致膜迷路积水，压迫和刺激前庭神经末梢而产生眩晕等前庭症状；压迫和刺激耳蜗神经末梢则产生耳鸣、耳聋和耳闷等耳蜗症状。 具有突发性、反复性特点，多持续数分钟至数小时，发作后或睡醒后症状迅速消失。,耳蜗,耳蜗神经,前庭部分,前庭神经,内耳膜迷路及前庭耳蜗神经,2 迷路炎,迷路炎：细菌、病毒、药物等多种病因引起的一组
13、迷路炎性或变性疾病。临床前庭和耳蜗症状多较严重。 迷路周围炎：骨迷路周围炎性过程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎症扩展所致，膜迷路仅受刺激而无病理变化。若炎症腐蚀骨迷路则为局限性迷路炎。诊断强调中耳感染史和局部病灶的影像学异常。,正常乳突气房,半规管,骨蜗管,中耳,迷路（半规管、前庭、耳蜗） 与中耳、乳突的解剖和病理相关,位听神经,2 迷路炎,如一例慢性中耳乳突炎，病理为 胆脂瘤与肉芽组织形成。 CT可见 乳突气房减少或消失、鼓室内软组织密度影、骨组织破坏，骨迷路受到波及而致眩晕，即局限性迷路炎。,正常乳突气房,外半规管,乳突气房减少或消失,骨组织破坏,2 迷路炎,耳毒药物中毒性迷路炎：迷路
14、受到外来耳毒药物（经血液、滴耳）侵袭致中毒变性过程。耳毒药物主要为：链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、水杨酸、速尿等。,毛细胞的纤维消失，胞体肿胀、萎缩、 壶腹嵴和囊斑上皮空泡和功能丧失,Corti器坏变，外毛细胞首先受损,双耳进行性耳鸣和耳聋，早期低频听力下降 逐渐高频听力下降，呈神经性耳聋,眩晕多出现在用药数日或数月后,2 迷路炎,弥漫性浆液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化脓性）或细菌毒素侵入迷路所致。 弥漫性化脓性迷路炎：多因溶血性链球菌或肺炎球菌置急性化脓性中耳炎，感染侵入迷路产生化脓性病变。 病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-带疱等病毒感染，因与内淋巴较
15、强亲和力，导致耳蜗和前庭神经及其神经节不同程度的炎症、变性和坏死。 上述三种迷路炎均在感染（特别是中耳感染）后急性发病，前庭（眩晕、恶心、呕吐）和耳蜗（听力障碍）症状明显。影像学具有价值。,3 动晕病,系指人体随车、船和飞机等交通工具在空间移动，由于加速、减速运动或不同方向的颠簸起伏运动，对前庭末梢感受器（半规管和囊斑耳石）产生刺激，超过了个体所能耐受的限度而导致一系列眩晕、恶心、呕吐等。即晕车、晕船、晕机。 其实患者前庭系统在先天或后天诸多病因作用下已遭受了功能损伤，部分病人自小就有不敢原地转圈史。,4 良性发作性位置性眩晕,前庭周围性眩晕中最常见的，约占25 %，但长期未得到应有的重视。
16、病理机制：椭圆囊和球囊 斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。,囊斑耳石膜结构,耳石（碳酸钙结晶）,耳石（碳酸钙结晶）电镜图,4 良性发作性位置性眩晕,椭圆囊是耳石脱落的最常见部位 ，后半规管因位置最低而最容易受到影响。 椭圆囊或球囊囊斑斑是原始发病部位，并不引发症状。而半规管受到继发性受攻击而引发眩晕 。 主诉为头位/体位改变（如起床、翻身）后突发眩晕，持续时间绝大部分不超过60秒，片刻消失。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感（头晕）。,椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管,耳石碰撞壶腹嵴电镜图,良性阵发性位置性眩晕诊断标准（2006年，草案）,一、定义 良性阵发性位置性眩晕：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期
