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1、疼痛,国际疼痛学会（IASP，1979）: 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随 着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损 伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇 是身体局部或整体的感觉 1995年将疼痛称为人体的第五生命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准,疼痛的定义,对疼痛认识的进展,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本 人权（pain relief is a basic human right）” 全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”,疼痛的分类,1、短暂性疼痛： 一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起 ，持续时间短暂 2、急性疼痛： 急剧发病
2、，持续时间短，也可呈持续状态 常有较明显的损伤存在 3、慢性疼痛： 发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作 很多慢性疼痛查不出明显的损伤,发生机制,致痛物质,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,疼痛,各种刺激（物理或化学性）,冲动,传导途径,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物,三叉神经丘脑束,脊髓后根,三叉神经丘脑束,脊髓后根,脊髓丘脑束,大脑皮质第一感觉区,疼痛传导的途径,疼痛传导的4个阶段 ： 转换 传导 调节 感知,疼痛传导途径转换,转换： 有害刺激转化为神经冲动。这种转化是由位于外周组织（皮肤、皮下组织、器官或其它深部组织）感觉神经树突的伤害感
3、受器来完成的。组织损伤后，一些化学物质（如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等）被释放出来激活伤害感受器。 前列腺素-增加受体对缓激肽和其它致痛物质的敏感性； P物质-导致血管舒张（发热、发红）和水肿（肿胀），也可以促进炎症触发因子组胺的释放，从而导致疼痛加重。,疼痛传导途径传导,传导： 神经冲动沿着外周感觉（或传入）神 经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层。,疼痛传导途径调节,调节： 中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制，它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性，非常积极的情绪或高强度运动也能激活此下行通路。 5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经
4、降压素和-氨基丁酸（GABA）等神经递质可减轻疼痛； 其它被释放的神经递质是内啡肽和脑啡肽。,疼痛传导途径感知,感知： 转换、传导和调节的最终结果在大脑中形成对疼痛主观体验。,急、慢性疼痛发生机制,定义： 近期发生的持续时间 3个月的疼痛 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,佘守章,急性疼痛治疗,急性疼痛,国际疼痛研究协会（IASP）,临床常见的急性疼痛： 急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、 胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛，癌性疼痛等。 手术 和 创伤 后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛。,定义： 连续性或者复发性的持续疼痛，并对患者的健康、功能及生活
5、质量产生具有足够时间和强度的不良影响,Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3,慢性疼痛,临床常见的慢性疼痛：,中国六城市的慢性非癌性疾病疼痛调查,神经病理性疼痛,国际疼痛研究协会（IASP）,疼痛的测定方法,疼痛评价的工具,面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS） 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),面谱表情,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇
6、痛药。 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。,重 中 轻 无,数字测定评分和语言测定评分 （numberical rating scale NRS） （verbal rating scale VRS）, 5 0,画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛,视觉模拟评分 (visual analogue scale VAS),疼痛治疗的基本原则,WHO 三阶梯镇痛原则,注意具体细节关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂,口服首选,三阶梯药物治疗方案,二阶梯 中度疼痛,三阶梯 重度疼痛,一阶梯 轻度疼痛,NSAIDs/ APAP 辅助性药物,曲马多
7、 弱阿片药物 辅助性镇痛药,阿片药物 辅助性药物,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,按照WHO三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药 阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、 双氯芬酸,美洛昔康、尼美舒利,罗非昔布、塞来昔布等 中枢镇痛药-曲马多 阿片类镇痛药 可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药 皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡
8、马西平、苯妥英钠 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平,口服给药（首选的方式） 肌肉注射给药（多用于急性疼痛或临时止痛治疗） 皮下、静脉注射 舌下给药途径（用于爆发痛的处理，不适合慢性疼 痛按时给药长期治疗的需要） 直肠给药途径（无法口服的患者或儿童的选择） 经皮肤给药途径（不能口服时的一种选择）,镇痛药物的给药途径,镇 痛 机 制,镇痛作用机制(1): 抑制感觉伤害性刺激,NSAIDs：抑制前列腺素(PG)合成，从而抑制感觉伤害性刺激,镇痛作用机制(2): 阻断疼痛感觉的传导,阿片类镇痛药： 激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导,镇痛作用机制(3):加强疼痛下行抑制,三环类抗抑郁药：
9、抑制去甲肾上腺素(NA)与5-羟色胺(5-HT)再摄取，加强疼痛的下行抑制,常见止痛药的使用,非甾体抗炎药 （NSAIDs）,非甾体抗炎药（NSAIDs） 解热镇痛、抗炎 作用机制抑制环氧酶，减少前列腺素合成 对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效 NSAIDs的“天花板效应”：超过封顶剂量以后，即使增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加 WHO三阶梯原则指出：NSAIDs仅用于轻度疼痛的治疗*,Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3,NSAIDs 的作用机制,COOH,花生四烯酸,COX-2 “ 诱导型”,COX
10、-1 “结构型”,前列腺素,X,X,前列腺素, 稳定内环境的 保护胃粘膜 血小板活化 肾功能 巨噬细胞分化, 病理的 炎症 疼痛 异常调节的增殖 发热,通过抑制环氧化酶（COX），阻止花生四烯酸转变为前列腺素，后者既是炎症介质，又有生理功能。,NSAIDs的不良反应,严重的消化道不良反应： 胃溃疡：COX-1催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害。因此NSAIDs在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计高达30%的NSAIDs使用者会出现NSAIDs相关溃疡，多数为老年患者。 胃出血：前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板。因为止痛药通过抑制COX-1而降低了前列腺素的水平，因
11、此血液变得不容易凝结。胃出血就成了NSAIDs类的另一个常见的副作用。NSAIDs诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。,NSAIDs的不良反应,肾毒性：由于前列腺素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影响肾脏功能。曾有长期服用NSAIDs后出现可逆性肾功能衰竭的报道。 水和电解质平衡失调：由于肾的前列腺素影响钠的排泄，NSAIDs能引起钠和水潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用NSAIDs。 其他不良反应： 水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳,中枢镇痛药-曲马多,奇曼丁 混旋曲马多,右旋曲马多,激动阿片受体,阻断疼痛感觉的上行传导,左旋曲马多,抑制5-
12、羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路,双重镇痛 协同增效,安全耐受 副作用相互拮抗,2,3,4,1,曲马多的临床特点,曲马多区别于：,传统阿片类药物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性,外周镇痛药： 前列腺素作用 -心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 肝毒性,对曲马多不良反应的正确认识,一过性、非器质性不良反应，存在个体差异 可耐受性，一般3-5天可耐受恶心、呕吐、头晕等不良反应 合理使用不良反应发生率低于8%,禁用于酒精、安眠药、镇痛药、镇静药及其他中枢 神经药物急性中毒者 服药后应避免剧烈运动 怀孕、哺乳的病人只能单次使用 与中枢性药物或酒精合用会
13、增强本药的镇静作用,使用曲马多的注意事项,长期应用曲马多的成瘾性？,正确看待媒体对曲马多滥用的报道： 滥用的人群有吸毒或其他药物滥用史 滥用的药物即释片 滥用的地点药店 滥用药物剂量高达6000mg 临床使用曲马多发生滥用、成瘾和耐受的可能性非常低。 曲马多对阿片受体的亲和力非常低，比吗啡小6,000倍,Source: Grnenthal Drug Safety Database,1980年2005年 全球曲马多滥用/依赖和使用数量的 统计数据,阿片类药物,最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片(opium) ，含20余种生物碱，仅吗啡、可待因、罂粟碱具临床药用价值； 1806年，德国药
14、师Sertner提纯出吗啡，以希腊睡梦之神Morphine命名 1832年，Robiquet发现甲基吗啡（可待因） 1874年，二乙酰吗啡（海洛因Heroin ）合成。 第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物，具有强大的镇痛作用。,镇痛药发展史,罂粟花、果,阿片受体,羟考酮与阿片受体作用特点,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,与吗啡相比，对受体作用更强,阿片类药物对各系统的作用,心血管系统,心肌收缩力 大多数阿片类药物对心肌收缩力影响不大 哌替啶存在负性肌力 瑞芬太尼可
15、降低心肌收缩力 心率 哌替啶 增加心率 与阿托品有相似 大剂量吗啡、芬太尼族药物 心动过缓,血压 通常下降，与下列因素有关 心率下降 交感张力下降引起的SVR下降 组胺释放：吗啡、哌替啶 麻醉过深 合并用药：吸入麻醉药、苯二氮卓类、血管扩张药物等,呼吸系统,抑制通气 主要降低呼吸频率 抑制机体对高碳酸血症的反应,阿片类药物对呼吸抑制程度与下列因素有关 剂量过大 年龄：老年、新生儿或婴儿 合并用药：吸入麻醉药、苯二氮卓类（东莨菪碱、氟哌啶醇、可乐定不影响） 疼痛 肝功能不全 肾功能不全（吗啡的代谢产物M6G）,胸壁强直对通气的抑制 舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 组胺释放引起支气管痉挛 吗啡、哌替
16、啶,中枢系统,镇痛作用 不伴有意识丧失 对于伤害性疼痛有效，但对神经病理性疼痛效果差 阿片类药物作为麻醉药？ 不可预测性及不稳定性 降低吸入麻醉药的MAC值 阿片类药物增强异丙酚的催眠作用,消化系统,胃排空延迟 增加胆道压力及Oddi括约肌张力 恶心呕吐 肠道蠕动减慢，引起便秘,内分泌效应,机体应激情况下会使应激激素水平增加（儿茶酚胺、抗利尿激素、氢化可的松等），并加重血流动力学的不稳定性 阿片类药物可以抑制应激激素水平升高，特别是芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼及阿芬太尼，对缺血性心脏病患者更有益处 吗啡可以防止ACTH升高，但由于其组胺释放作用，激活肾上腺髓质释放机制，增加儿茶酚胺释放,其他作用,缩瞳作用 体温调节与寒战：哌替啶是唯一有效中止或减弱寒战的阿片类药物 瘙痒症 尿储留 过敏 耐受性及成瘾性,
