《新版护理病历书写注意点(内科护理记录)培训》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新版护理病历书写注意点(内科护理记录)培训（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、新版护理病历书写 内科护理记录单,陈小红,规 范,记 录 者：注册护士 对象与内容：所有的患者 病情变化 特殊诊疗 监护的患者 护理措施及效果 需要记录的客观内容,填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写， 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、 园珠笔书写； 记录频次：病人病情变化随时记录， 病情危、重患者每班至少记录一次 每个病人都要书写护理记录单 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单,上级卫生主管部门备案,规 范,书写要求,书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、节点不可涂改） 上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用/相隔（） 应用中文和医学术
2、语 使用阿拉伯数字写日期、时间、24小时制、国际记录方式；2013-08-08-15:08具体到分钟 必须记录的内容,护理文书的重要性,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用，也是医疗事故鉴定的重要证据。,、入院记录 、病情变化、特殊诊疗、护理措施、健康指导、执行医嘱、效果评价 、出院记录、死亡,护理记录单,反映患者病情变化与治疗护理过程 反映护理人员病情观察的客观资料 反映针对患者病情状况采取护理措施的过程 反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 反映护理措施的效果 简概：我们评估到的、做的、做得怎么样,记录重点,实时书写 内容 生命体征:入院时间、入院方式，主诉不适症状； 护理查体获
3、得的阳性体征； 生活自理情况（包括异常情况和残疾、Brathel）; 治疗护理措施实施情况及效果; 重要的告知项目、效果。,入院护理记录,一、入院记录 患者因“主诉”收住入院，（特殊入院形式）入院时主症（望、闻异常情况危及到生命的阳性结果），纳谷、二便、睡眠，舌苔脉象、证属。专科评分、安全评分。入室后给予护理措施，（起居、饮食、情志、服药、康复护理、专科特色）、特殊诊疗处置。,例1,09：30 患者因“腹胀、腹部隐痛一周”收住入院，刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹胀，腹部隐痛不适，疼痛评分为2分，急查电解质示：血钾2.8mmol/L，患者纳呆、大便调、尿少、夜寐尚宁，舌暗红，苔少，脉细弦，证属
4、：正虚瘀结。KPS评分70分，Bathel指数评分80分。入室后协助患者低半卧位休息，予情绪疏导，指导其劳逸适度，可通过放松肌肉、看电视 、音乐松弛法等以缓解疼痛。进食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海带等含钾丰富食物。 11:00 协助患者服药，指导其正确记录尿量。 15:30 局麻下行腹穿刺引流术，,例2,患者因“持续性上腹痛，腰背痛5天”由急诊室平车送入病房，主诉乏力，腹部胀痛，腰背部酸痛，NRS评分2分，无压痛，无恶心呕吐；带入胃管一根，（1月24日当地医院置入）接负压盒，医嘱予以病重，患者Barthel指数评分15分，Braden评分16分，Morse评分15分，告知家属患者存在跌倒、压疮
5、等危险，予相关护理措施及宣教，告知家属需24小时（贴身）留陪。,护理评分,镇静评分（SAS、RASS） 镇痛评分（NRS、CPOT） 格拉斯评分（GCS） 压疮风险评分（Braden） 跌倒坠床评分（Morse评分） 下肢深静脉血栓DVT评分 (Autar评分) 自理能力评分 （Bathel指数评分） 肌力评价、心功能、吞咽功能 卡氏功能评分（KPS） 根据各专科要求书写 注明评估工具名称及评估分值,三项基本评分（ Bathel指数评分、Braden评分、Morse评分） 与病症有关的评分，与病症同步记录。如疼痛、肌力、吞咽功能。,护理评估记录,专科健康指导,心梗、心功能异常患者： （1）绝对
6、卧床休息；（2）避免腹压骤增、保 持大便通畅，便时勿努责；（3）告知患者忌饱 餐（4）情志疏导（5）补液的量和滴速的控制。 咳喘、长期卧床患者： 有效咳嗽和深呼吸。 疼痛患者：NRS评分、合适的体位、情感支持、放松肌肉、音乐松弛术等。,病情观察： 患者或家属主诉的患者不适感觉 观察、检查发现患者的病情变化 各种疾病的初期症状或合并症 各器官功能障碍的症状 监测的各种客观指标、评分、伤口、管道、皮肤、 体位,记录重点,记录重点,护理措施: 护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 如：翻身、拍背、吸痰、擦浴、口腔护理、气管插管护理、气管切开换药、温水擦浴、导管维护等 基础护理不需要每次记录； 皮肤
7、护理:每2小时翻身一次； 口腔清洁:给予口腔护理一日两次。,原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予物理降温30分钟后：体温降至37.5，已经更换汗湿衣物，病人安静入睡 吸痰后：R16次/分，氧饱和度100% 患者主诉头痛好转,记录重点,记录重点,执行医嘱: 特殊用药、治疗记录与病情变化相符 关键的用药:要有浓度和剂量的描述； 多巴胺以5ug/Kg.min泵入； 低分子肝素钙注射，注射局部情况； 输血:开始时间、滴速、结束时间、有无不良反应（开始、十五分钟、结束）,记录重点,健康教育/宣教: 重要的宣教:如防压疮； 涉及安全的:防跌倒/坠床； 涉及职责的:留陪 知情同意:约束。,记录重点,
8、医患沟通: 特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细记录。 不听劝阻擅自外出:记录劝阻过程。 15:07巡视病房发现患者已擅自外出，立即汇报医生并电话联系患者询问去向，再三劝告患者立即返院。患者述无不适，表示已在家中休息。要求次日8点返院，告知其所需承担擅自离院相关风险，如有不适立即返院，患者表示责任自负。07:34患者返回病房，再次向其宣教住院期间不可离开病房，患者表示理解。,记录重点,特殊环节 情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者； 意外事件的发生经过，如坠床、自杀等； 病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。,病情变化：血压下降,案例：患者，王，右侧颈内CVC留置，输
9、液中，血压80/50mmHg，医嘱予去甲肾上腺素5ug/min静脉泵入。 记录：13:10患者Hr 次/分，血压80/50mmHg，遵医嘱快速补液并经中心静脉予去甲肾上腺素5ug/min静脉泵入。 5-10min后记录：患者Hr 次/分，血压84/50mmHg，去甲肾上腺素由5ug/min调至8ug/min。 (关注监护仪患者姓名设置、基础血压),心绞痛,15:20患者主诉*（部位）疼痛，呈*（性质），持续时间*，于*活动下诱发，伴有（出汗或强迫体位）疼痛评分为*分，测心率 次/分，血压 mmHg，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，并与氧气3升/分接鼻导管吸入，嘱患者卧床休息。 15:35患
10、者主诉疼痛* （缓解程度）,疼痛评分为*分，测心率 次/分，血压 mmHg。,胸闷、呼吸困难,09:40患者主诉胸闷、气促，不能平卧，咳嗽，咳中等量白稀痰，心电监护示HR123次/分，为窦性心律，呼吸25次/分，血压170/90mmHg，SPO2 92%，立即予半卧位，氧气调至5L/分面罩吸入，遵医嘱予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，呋塞米20mg静脉注射，并给予心理支持。 10:00患者主诉症状好转，半卧位休息中，心电监护示心率107次/分，呼吸21次/分，血压150/75mmHg，SPO2 98%，氧气调至3升/分，适才排尿400毫升。,上消化道大出血,交班:患者意识清，主诉乏力，多功能监护
11、使用中，生命体征情况 * ，生长抑素组泵以250ug/h持续静脉泵入中，本班呕吐物情况（次数、色、质、量），粪便情况（次数、色、质、量）尿量（），已协助处理呕吐物并进行口腔护理，更换清洁衣物、被服，患者情绪尚稳定。,心跳呼吸骤停,13:30患者突然意识不清，呼之不应，无自主呼吸或自主呼吸微弱，无颈动脉搏动，立即呼救，行紧急CPR，建立静脉通路，于肾上腺素1mg静推，5%碳酸氢钠150ml静滴，同时通知麻醉科会诊。 持续心脏按压，间段观察心律仍为一直线，继续心脏按压，肾上腺素1 mg推注。,疼痛护理记录:,当疼痛需要干预时，记录于护理记录单上，并对实施措施后的效果进行跟踪、评价、记录。记录要求包
12、括疼痛部位、性质、强度、时间、缓解因素、伴随症状、干预措施、效果等。 爆发疼痛者随时评估，疼痛处理后（静脉或肌注用药后15分钟，口服用药后1小时）每小时评估一次，直至疼痛评分4分。,疼痛护理记录,手术麻醉失效后，根据麻醉方式进行评估（直至疼痛评分4分） 全麻、硬膜外、腰麻、臂丛麻醉的患者每小时评估1次，共评估4次 局麻患者每一小时评估一次，共评2次 使用镇痛泵的患者至少每班评估一次,疼痛护理记录:,18:20患者主诉桡动脉穿刺局部持续疼痛，伴肢端麻木感。NRS评分4分，查看穿刺局部敷料加压包扎，完好无渗出，周围无淤血，穿刺远端肢体活动良好，肢端温度正常，汇报医生。 18:25遵医嘱松解穿刺处压
13、迫15分钟，嘱患者局部肢体制动 19:20 患者疼痛评分1分，肢端麻木好转 07:20患者主诉上腹部持续性胀痛，伴恶心，NRS评分5分，左侧屈曲卧位能稍有缓解，查体上腹部轻压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音2-3次/分，嘱左侧屈曲卧位并汇报医生 07:23遵医嘱用药 07:38患者疼痛评分2分，上腹部无压痛,吸痰,主要问题或原因 18:32 患者SpO2由99%降至94%，听诊左下肺痰鸣 给予的措施 予右侧卧位、叩背，经口吸痰，白粘痰度一次吸净，吸痰过程中患者呛咳能力弱; 结果或者效果评价 18:38听诊左下肺无痰鸣音， SpO2：99%,鼻饲记录要点,1、确认胃管在位通畅 2、确认胃内残留量（决定
14、鼻饲速度） 3、患者体位 4、鼻饲方式 5、鼻饲的剂量及速度 6、预防呕吐、误吸的措施及效果,肠内营养,案例：患者，王，因脑外伤术后昏迷留置胃管一根，为满足机体营养需要，遵医嘱予能全力500ml鼻饲（80ml/h） 记录：12:00 从胃管内抽出少量（具体数值）草绿色胃液，PH3，床头抬高30，温开水20ml冲洗胃管，遵医嘱予能全力80ml/h泵入,气管插管,10:20 患者呼吸35次/分，SPO2 90%，HR 次/分面色苍白，口唇发绀，予加大氧流量至8升/分经面罩吸入，同时通知麻醉科紧急气管插管。 10:25在面罩接简易呼吸器改善氧合及丙泊酚充分镇静下行经口气管插管，置入7.5号导管距门齿
15、23cm，气囊充气25cmH2O，听诊两肺呼吸音对称，予妥善固定并接呼吸机辅助通气，模式、参数，患者SPO2上升至99%。,记录要点,1.出现呼吸功能障碍要有客观指标，如呼吸频率，血氧饱和度等 2.在气管插管前护理措施：更换吸氧器具、调节氧流量 3.气管插管时的准备：氧储备、镇静 4.气管插管途径、导管型号、气囊充气、如何确认在位、固定 5.机械通气：模式、参数 6.效果评价,除颤记录,患者心电监护示室颤，意识丧失，立即予双相波150焦耳非同步电除颤。后持续予胸外心脏按压，2min后观察心率转为窦性心律85次/分，可见室性早搏,血压 mmHg，胸前区局部皮肤正常无灼伤。,中心静脉穿刺置管,CV
16、C置管:患者在局麻无菌操作下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，置入深静脉导管一根，置入深度16cm，局部无渗血渗液，予透明敷料覆盖。 PICC置管:今局麻下行（）静脉PICC术，内置: cm,外露: cm.测上臂围 cm，穿刺点无菌纱布覆盖外覆HP贴膜，现无明显渗血，弹力绷带适当包扎，胸部摄片示:导管末端至第七胸椎水平，发放健教手册及小处方，向患者讲解相关注意事项。,PICC置管护理记录:,PICC接班写:患者*肢*静脉PICC管留置在位，局部无渗血，置入长度*cm，补液通畅（或封管中）。 第二日:行PICC维护，局部清洁干燥，复测上臂围 cm,协助进行穿刺上臂湿热敷，每日两次，每次30分钟，指导抓握拳活动。,输血记录,生物制品输注前T测量 血型、成分、量;开始时间、滴速（先慢后快）;15分钟无不良反应调快滴速;结束时间及有无不良反应 输血:今遵医嘱输入 型红细胞悬液（血浆） U(毫升），调节滴速每分钟
