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1、支气管哮喘的规范诊疗,1,主办：中国农村卫生协会 承办：好医生医学教育中心 协办：葛兰素史克（中国）投资有限公司,中国农村卫生协会规范诊疗培训项目,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮喘的概况 支气管哮喘的规范诊断 支气管哮喘的规范治疗 病例论讨,2,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,邓丽君（19531995）,因哮喘发作1995年4月8日死于泰国清迈,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病； 这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作； 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关
2、，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,5,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,气道阻塞,环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续,宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. www.ginasthma.org,哮喘本质,炎症细胞、 炎症介质、细胞因子 的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节 失
3、衡以及气道平滑 肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,哮喘发病机制示意图,平滑肌刺激,黏膜水肿 分泌物增多 空气通道狭窄,支气管痉挛,在全球，中国的哮喘病死率最高,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S,9,哮喘领域20年来的主要进展,10,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮喘的概况 支气管哮喘的规范诊断 支气管哮喘的规范治疗 病例论讨,11,诊断标准,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,1. 反复发作喘息、气急、
4、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管 舒张试验阳性(FEV1增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml) 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %,Global strategy for asthma management and prevention. Update
5、d 2008.,基层医院的哮喘诊断现状,医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警惕 医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉，但对于不典型的支气管哮喘患者，应该想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊 对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者支气管哮喘的可能性较大 诊断设备缺乏或项目开展不完善 有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免 开展项目不
6、完善：缺乏过敏原筛查试验等,韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20,13,吸入支气管扩张剂(万托林） 若症状改善可帮助诊断,没有肺功能仪，如何下诊断？,（1）速效2受体激动剂溶液或气雾剂，如万托林 （2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次） 在进行以上任何1种试验后的1530分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性,支气管舒张试验,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮喘的
7、概况 支气管哮喘的规范诊断 支气管哮喘的规范治疗 病例论讨,16,G IN A,lobal itiative for Sthma (GINA),全球哮喘防治创议,17,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮喘的管理和预防: 五大组成部分,建立医患合作关系 危险因素的识别和避免 评估、治疗和监测哮喘 哮喘急性发作的治疗 特殊情况,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,18,成功的哮喘管理目标,达到并维持症状的控制； 维持正常活动，包括运动能力； 维持肺功能水平尽量接近正常； 预防哮喘急性发作； 避免因哮喘药
8、物治疗导致的不良反应； 预防哮喘导致的死亡。,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,19,支气管哮喘的管理和预防 第一部分:建立医患合作关系,有效的控制哮喘要求建立哮喘患者与其专业医疗人士之间的合作关系； 建立合作关系目的是指导哮喘患者进行自我管理，也就是让哮喘患者能在专业医疗人士的指导下掌控他们自己的情况； 合作关系的形成和巩固有赖于医患之间共同讨论并达成一致的治疗目标，制定个体化的、书面管理方案，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估； 哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分，
9、而且与所有年龄段的哮喘患者相关； 个人哮喘控制计划帮助哮喘患者根据预先制定的书面方案，依照其自身的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制。,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,20,支气管哮喘的管理和预防 第二部分：危险因素的识别和避免,许多危险因素可引起哮喘发作，这些危险因素被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物以及药物 尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症状控制和减少药物使用 早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业性哮喘管理的重要方面。,Global strat
10、egy for asthma management and prevention. Updated 2008.,21,支气管哮喘的管理和预防 第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到 哮喘控制,监测并维持哮喘控制,22,哮喘控制水平分级,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,23,峰流速监测在哮喘管理中的意义,最大呼气流速（PEF）反映小气道功能的
11、重要而敏感的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力，特别是小气道阻塞程度。 为了便于患者在家中治疗，最好鼓励患者记哮喘日记：日记内容应包括一种类似交通信号灯系统的PEF区域图 绿色区： PEF变异率20% 或PEF达到正常值或个人最高值的80100%，提示哮喘处于良好的控制状态。患者可继续按医嘱使用有关的药物 黄色区： PEF变异率为2030% 或PEF达到正常或个人最高值的6080%，提醒患者：1.哮喘急性发作可能发生；2.哮喘在恶化，患者需要到医院就诊，以便进一步治疗 红色区： PEF变异率大于30%或PEF达不到正常值或个人最高值的60%，警告患者哮喘处于发作状态，应吸入足量的支气管扩张剂，
12、必要时可反复吸入。如PEF无明显改善，则应立即去医院就诊,24,祝端明,王晓明.峰流速监测在哮喘管理中的意义.中国儿童保健杂志 2000;8(6):393-4.,支气管哮喘的管理和预防 第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到 哮喘控制,监测并维持哮喘控制,25,第1级,第5级,根据控制水平制定阶梯治疗*,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育 环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,Global strategy for a
13、sthma management and prevention. Updated 2008.,26,替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂，部分长效的2-受体激动剂和短效的茶碱。不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。,*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用,哮喘的药物治疗,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,27,哮喘治疗的药物控制药物,控制药物包括： 吸入糖皮质激素 长效吸入2-受体激动剂 联合ICS 缓释茶碱 全身用激素 其它控制药物：
14、 白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,28,吸入性糖皮质激素,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,29,口服糖皮质激素,30,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,儿童哮喘的控制药物,吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石 吸入激素是哮喘治疗的最有效药物,适用
15、于任何年龄患儿 口服激素仅限用于儿童哮喘重度急性发作 白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛,作为联合治疗,可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状 在5岁以上儿童,茶碱联合ICS治疗有助于改善哮喘症状 指南强调绝不能将吸入型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗,后者只能与适量ICS联合使用。,31,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘治疗的药物缓解药物,缓解药物包括： 速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇） 短效口服2-受体激动剂 短效茶碱 全身用激素（泼尼松龙） 抗胆碱能药物 （异丙
16、托溴铵、溴化氧托品）,32,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,速效吸入性2 激动剂,33,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,短效茶碱,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,34,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 有效、安全的血药浓度范围：615mg/L 注意事项： 老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,36
