危重病人营养与代谢管理

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1、危重病人的营养及代谢管理,王祎,前言,创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。,在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.,与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,在病程的初期

2、，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。,营养支持在外科的临床意义,人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于: 疾病或创伤不能进食； 进食后不能吸收； 可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。,上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。,良好的营养不仅是机体维

3、持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。,临床营养状态评价,营养不良的分类,营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦) 3、混合性营养不良,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白

4、与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,二、营养评价的方法,1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由

5、于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 60% 重度营养不良,2、机体脂肪储存的测定,测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13

6、mm。,3、机体蛋白质状态的测定,1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定,MAC测量部位与TSF同. AMC=MAC-TSF0.314正常值：男性20.2cm，女性18.6cm。,(2)肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= 100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表),(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。 (4)

7、转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。正常值为250-300mg/dl，小于30mg/dl时预后不良。,4、氮平衡试验,常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g。,5、机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM),方法是用同位素稀

8、释法测定机体总的可交换钾(Ke)。BCM=Ke8.33。研究证明Ke与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关，Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如 1.22为营养不良。,6、机体免疫状态的测定:,(1)淋巴细胞计数: 正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应,营养不良的分级,轻微 中等 严重,体重下降 （%）20% 血清白蛋白 3, 5m

9、g/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 125 总淋巴细胞 1200 800-1200 800,临床营养支持方法,临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是: 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。 4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,营养支持方法选择应用的原则,

10、1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用 周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,完全胃肠外营养 TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外营养“，亦称为“人工胃肠“(Artificial Gut)。,二、TPN的适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。具体情况如下： 1、肠瘘 2、肠梗阻 3、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病人在术

11、后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命. 4、腹腔及腹膜后的化脓感染 5、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.,二、TPN的适应症,6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤 7、营养不良病人的术前准备及术后支持 8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 10、肝、肾功能衰竭 11、应用呼吸机的病人 12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 13、不能进食同时伴有MOF的病人.,TPN中各种营养素的作用,氨基酸 合成蛋白质(

12、包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等 单糖 提供能量，4Kcal/g 脂肪乳剂 提供能量 9Kcal/g,TPN中各种营养素, 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质 优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性 电解质 微量元素 维生素 水,TPN的成份及需要量,一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：,TPN的成份及需要量,50% Glucose 500ml（1000kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal） 8.5

13、%复方氨基酸1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) 15%氯化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%氯化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他1支 维他利匹特1支 肝素10-20mg,输入途径,1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎, 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要. 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要. 腔静脉置管途径: a.经颈内静脉 b.经锁骨

14、下静脉 c.经股静脉 d.经头静脉 e.经贵要静脉,TPN治疗中的并发症,1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,TPN治疗中的并发症,2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,TPN治疗中的并发症,3、代谢并发症: 糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),TPN治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸缺乏时可最突

15、出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.,TPN治疗中的并发症,蛋白质代谢异常 a.高血氨症 由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.,TPN治疗中的并发症,电介质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏,TPN治疗中的并发症,4、肝、胆系统并发症 a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化， b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥. c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,TPN治疗中的