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1、脂肪性肝病饮食和 运动治疗,九龙坡区第五人民医院 刘洪斌,概 述,脂肪性肝病是遗传-环境-代谢应激相关性疾病，包括酒精性肝病和非酒精性肝病两大类； 非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）为西方发达国家最常见的肝病，累及约20%30的普通成人; 亚太地区的重要肝病，社区成人NAFLD患病率波动于10%45之间; 国内范建高等调查发现3 175 名调查对象中饮酒率、肥胖、脂肪肝检出率分别为7. 62 %、41. 9 %和20. 82 %。661 例脂肪肝中,非酒精性占92. 43 %、酒精性仅占3. 48 %。,概 述,鉴于NAFLD的主
2、要死因为动脉硬化性血管事件，而肝病残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化者。为此，国内范建高、曾民德认为,NAFLD治疗的首要目标为控制代谢紊乱，防治DM和血管事件；次要目标为逆转肝脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生；附加要求为防治NASH，阻止肝病进展，减少肝硬化的发生。,我国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,防治原发病或相关危险因素：高血压、糖尿病、高血脂； 基础治疗：运动和饮食，纠正不良生活习惯等； 避免加重肝脏损害：过度减肥，药物损害等； 减肥 ：运动、药物、手术等； 胰岛素增敏剂 ：二甲双胍、噻唑烷二酮等； 降血脂药 ：减肥降糖36个月后考虑； 针对肝病的药物 ：多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、维
3、生素E、熊去氧胆酸 ； 肝移植 。,亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,鼓励所有NAFLD患者通过控制饮食和增加有氧锻炼等措施改变不良生活方式 寻找并积极治疗代谢危险因素，包括有效控制血糖和纠正血脂紊乱 减肥 目前尚无推荐用于NAFLD常规治疗的保肝药物。,脂肪性肝病患者的 卫生宣教,卫生宣教的重要性,医学模式已经从传统生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式； 从改变生活习惯开始 ，要教育患者治疗该疾病的长期性和艰巨性 ，提高患者治疗疾病的自觉性； 只有让患者知道NAFLD是一种什么疾病？是如何起病的？体内发生了什么变化？疾病发展后有什么严重后果？他才会对该病引起高度重视并配合治疗，才会在
4、长达6个月，1年甚至于2年或更长的治疗过程中坚持下去，才能达到医生所要求的目的； NAFLD的病因主要是由于不良的生活习惯、行为习惯引起，因此须从纠正不良生活习惯和行为习惯做起。,卫生宣教的实施方法,首先从什么是脂肪肝谈起； 充分调动患者的积极性； 充分利用团队的作用； 充分利用家庭的作用； 充分利用亲情的作用； 摆正药物在治疗NAFLD的地位。,脂肪性肝病患者的行为治疗,与脂肪肝发生的不良行为,偏食、挑食等不良饮食习惯； 过分追求高热量、高脂肪； 酗酒、吸烟； 不规则进食：如食欲不振、不吃早餐、快速进食、过量进餐、夜间加餐等； 惰性行为：包括早晨晚起床、以车代步、以电梯代步、懒于运动等。,行
5、为治疗的实施方法,首先要确定矫正的靶行为：问诊很重要 要明确可实现的目标：关键是树立信心 要强调建立良好的医患关系：,行为治疗的基本方式,记录生活日记 合理选择食物及其烹调方法 合理分配三餐饮食 合乎目标的运动强度,运动治疗有氧运动的实施,运动开始前的检查 运动处方的制订 运动方式的选择 运动强度 运动的时间 实施时间带 实施频率 运动量的自我监测 运动治疗的注意事项,脂肪性肝病患者的饮食治疗,饮食治疗的基本原则,尽可能使患者体重、血脂和血糖维持在正常范围内 消除或减轻肝脏脂肪沉积 防止低血糖、酮症酸中毒、肝性脑病等急性并发症 防止或改善肝脏、心血管、肾脏等慢性并发症 尽可能保持重要营养物质的
6、需要量，以维持机体的正常生长发育和日常社会活动。,饮食治疗的实施,计算患者理想的目标体重 合理控制热量的摄入 三大营养物质的合理分配 增加膳食纤维的摄入 增加维生素和水的摄入 如何获得饱腹感,饮食治疗的实施 设定理想的目标体重,NAFLD患者的恰当的一日摄取的能量应能既能维持患者的理想体重，又能满足日常工作及生活的需要，其中以Broca法最简便、实用，即对于身高160cm以上者标准体重（kg）=身高（cm）100。 我国和日本等亚洲国家根据具体情况将公式做了修正，即：身高160cm者标准体重(kg)=身高（cm）105；身高160cm者标准体重(kg)=身高(cm)100；2-12岁儿童标准体
7、重(kg)=年龄(岁)2+8。,饮食治疗的实施肥胖度,肥胖度=（实际体重标准体重）/标准体重100% 肥胖度为10%属于正常范围，肥胖度10%为消瘦，10%为超重，20%为肥胖 脂肪肝患者的恰当目标体重应以肥胖度0-10%为理想,饮食治疗的实施 严格控制热量的摄入,合理控制每日热能摄入量是治疗脂肪肝的首要原则； 标准体重者每日30kcal/kg 超重者25-20 kcal/kg 消瘦者35 kcal/kg 对妊娠、儿童肥胖者热量应相应增加,饮食治疗的实施 合理分配三大营养要素,在总热能一定的情况下，给予脂肪肝患者高蛋白、低脂肪、适量糖类的膳食； 蛋白质占总热能的15%-20%（其中动物脂肪占1
8、/3），脂肪占20%-25%，碳水化合物占50%-60%；计算时首先安排蛋白质和脂肪的量，最后用糖类补充热能总量。,饮食治疗的实施 合理分配三大营养要素,高蛋白饮食可增加载脂蛋白，特别是极低密度脂蛋白的合成，有利于将脂质顺利运出肝脏，减轻脂肪肝，并有利于肝细胞功能恢复和再生； 脂肪肝患者每日蛋白质摄入量不宜低于60g，但糖尿病性脂肪肝兼有肾病者蛋白质摄入量不宜过高； 动物蛋白质含必需氨基酸多，应占蛋白质的主要量，如鱼类、瘦肉、鸡蛋清、鸡、鸭、脱脂牛奶 兔肉为脂肪肝患者的理想食物； 鱼的摄入以低脂肪类为主。,饮食治疗的实施 合理分配三大营养要素,要重视脂肪的质和量 ； 饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸
9、、多不饱和脂肪酸三类脂肪酸在食物中的比例为1：1：1 ； 健康成人脂肪摄入量约占总热量的30% ； 脂肪肝患者应以低脂饮食为宜，每日脂肪摄入量应大于0.6g/kg,其中以植物性脂肪为主,尽可能摄取单不饱和脂肪酸,极力限制饱和脂肪酸摄取量 ； 正常情况下胆固醇摄入量应限制在300mg/d内，高胆固醇血症者则150mg/d。,饮食治疗的实施 合理分配三大营养要素,高碳水化合物摄入过多容易造成龋齿、肥胖、高脂血症和脂肪肝； 过分限制碳水化合物可使机体对胰岛素的敏感性降低并易诱发低血糖和酮症； 要禁食富含单糖和双糖的食品如高糖糕点、冰淇淋、干枣、和糖果以降低血脂和促进肝内脂肪消退。,饮食治疗的实施 增
10、加维生素和水分的摄入,脂肪肝患者应多进食富含维生素的食物，如新鲜蔬菜和水果； 某些水果富含单糖和双糖，进食过多可导致热量过剩，不宜多吃 ； 苹果可以降低血液胆固醇水平，减少冠心病的病死率，因而对高脂血症脂肪肝患者有保健作用，故可适量进食。,饮食治疗的实施 增加维生素和水分的摄入,成人每日需饮水2000ml，老年人1500ml左右。肥胖者体内水分比正常人少15%-20%，故每日需水2200-2700ml； 饮用水的最佳选择为白开水、矿泉水及清淡绿茶、菊花茶 ； 不能以饮料、牛奶代替饮水 ； 营养过剩性脂肪肝可在饭前20分钟饮水，使胃有一定饱胀感，降低食欲 ； 睡前饮水可防止夜间血液粘滞度过高，减
11、少心脑血管意外的发生。,脂肪肝病患者的 运动治疗,当代人的生活的两大特点,现代化的生活环境使身体的活动量逐渐减少 生活条件改善后饮食结构变化带来的能量摄取相对过剩，结果肥胖、高血脂、糖尿病、脂肪肝等生活方式性疾病（文明病）急剧上升,运动治疗的分类,根据治疗目的不同分为： 改善关节活动范围 发展肌力 有氧训练 根据运动时人体物质代谢的方式分为： 有氧运动 无氧运动,所谓运动疗法是指应用运动锻炼为主要手段，根据不同人群以及疾病的特点，选用合适的运动方法，确定适合的运动量，进行有针对性的锻炼的一种预防和治疗方法 ； 在NAFLD综合治疗中，运动疗法的重要性仅次于饮食控制 。,有氧运动的概念,有氧运动
12、是一种持续5分钟以上尚有余力的运动，这种运动是指人体运动时吸入的氧气供应充足，够运动时的消耗所需 ； 运动的强度相当于最大吸氧量的50%-70%； 持之以恒、低中等强度、较长时间的有氧运动； 以减脂为目的，每次运动在20分钟以上。,有氧运动的适应证,有氧运动疗法最适合于伴胰岛素抵抗和体重超重的脂肪肝患者，因此凡肥胖症、2型糖尿病、高脂血症所致的营养过剩性脂肪肝、肝炎后脂肪肝患者均可在医生指导下进行适当的运动治疗。,有氧运动治疗的禁忌证,营养过剩伴有严重并发症者，如急性心肌梗塞急性期、充血性心力衰竭、严重心率失常、重度高血压、1型糖尿病、肾功能不全、肝功能明显损害或肝硬化失代偿期等； 由于全身消
13、耗性疾病引起的脂肪肝； 药物、毒物、酒精所引起的脂肪肝患者； 妊娠急性脂肪肝、Reye综合征。 因此运动疗法开始前应该实施各种检查，对肥胖度在70%以上者须先予药物减肥，待体重降至50%以下后再开始运动治疗,运动治疗有氧运动的实施,运动开始前的检查 运动处方的制订 运动方式的选择 运动强度 运动的时间 实施时间带 实施频率 运动量的自我监测 运动治疗的注意事项,有氧运动的实施 运动开始前的检查,医疗检查：包括一般情况（包括病史、运动史、社会环境条件等），临床检查（包括心电图、血压、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心肺功能、眼底等），心血管运动试验，尤其是高龄患者要予以足够重视； 物理检查：包括人
14、体测量和体脂测量，如身长、体重、基础代谢率、腹围/臀围比； 生活方式检查 ：包括调查患者的职业、工作内容、余暇时间的用法以及对运动的爱好。,有氧运动的实施 运动处方的制订,制订运动处方要遵循以下5个原则 处方个体化 以全身耐力为基础 循序渐进 保持安全界限（靶心率） 持之以恒,有氧运动的实施 运动处方的制订,运动处方要包括6个基本要素 运动方式的选择 运动强度 运动的时间 实施时间带 实施频率 运动量的自我监测,运动方式的选择,脂肪肝患者应根据自己的爱好、原有的运动基础、体质、居住环境及年龄选择不同类型的有氧运动项目，如步行、慢跑、骑自行车、上、下楼梯、游泳、跳舞等。 运动强度不宜过强，动作协
15、调，有节奏为宜。,运动强度,降脂减肥的效果往往取决于适当运动强度，运动的耗能与运动强度成正比。 运动强度过小，不能消耗多余的热能，降脂减肥的效果就不理想。 运动量过大，超过身体负担，又会造成过度疲劳和运动性损伤。 改善脂代谢所需的运动强度应比日常活动稍强但低于改善心肺功能的强度（60%最大耗氧量），约为40%-60%的最大耗氧量或60%-70%最大心率，大于80%的最大心率与低强度效应相同，而中低强度的运动危险小，也易坚持。,运动的时间,运动时间应持续15-20分钟以上， 最长应控制在60分钟以内。 步行可遵循“3、5、7”原则，即每日3000米（30分钟内），每周5次，每次步行后脉搏与年龄之
16、和为170。 做5分钟准备，运动至靶心率后的时间要超过20分钟，放松整理活动510分钟，整个训练时间为30分钟以上。,实施时间带,运动的时间带选择应根据生活方式为基础。同样的运动项目下午或晚上锻炼要比上午要多消耗20%的能量。所以运动锻炼的时间最好选择在下午或晚上，散步的最佳时间是晚饭后45分钟，不宜在饭后立即锻炼，也应避开凌晨和深夜以免扰乱身体节奏，对合并有糖尿病者锻炼应于饭后1小时进行。,实施频率,要想使运动效果得以维持和积累，运动实施频率以每周3-5次为宜，但是对脂肪肝患者尽量做到每天坚持锻炼，巩固取得成绩，逐步增加运动量，延长运动时间。在日常事务繁忙没有时间进行专门运动的情况下，仅仅增加日常体力活动也可以达到一定效果。,运动量的自我监测,运动量适宜：运动结束后5-10分钟，心率恢复到运动前水平，自我感觉轻松愉快，食欲睡眠良好，疲乏和肌肉酸痛经短时间休息后可消除； 运动量过大：心率在运动结束后10-20分钟仍未恢复。并出现疲劳、睡眠不佳、食欲减退。 运动量不足：运动后身体无发热感、无汗、脉搏无明显变化或在短时间
