病历书写基本要求与常见缺陷

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1、病历书写基本要求及 常见缺陷,一、认真书写病历的重要意义 二、病历书写要求及注意事项 三、缺陷病历解析,认真书写病历的重要意义,病历是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中所有的医疗文书资料，它客观地记载着疾病发生、发展和转归的全过程,病历是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据,病历是医疗、教学、科研的第一手资料,病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据,病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能力,在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一的证据，医疗事故处理条例规定，医疗事故技术鉴定委员会根据

2、病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过错,病历书写基本要求、内容及常见问题,规范化书写病案的重要性,病历功能的扩展 1、刑事或民事伤害案件中的证据 2、商业保险理赔凭据 3、医疗保险付费凭据 4、医疗鉴定依据 5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。 在医疗纠纷案件中,最原始、最直接、最有效的证据就是病案资料，医务人员即是医疗行为的实施者，又是病案资料的制作者，书写病历就是为自己制作维权的证据。,从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师 业务水平的重要途径,病案书写质量的优劣是考核临床医师

3、实际工作能力的客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。,它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对有关病历书写的规章制度的了解执行情况等,我们要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历,病历书写基本要求、内容及常见问题,执业医师法对病历要求,必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。 第三章第二十三条：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、仿造或者销毁医学文书及有关资料。”,病历的内容,1、主观性病历资料：指在

4、医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录的资料。 2、客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。,病历内容,病历资料内容的所有权及法律意义 客观性资料：可以复印、双方均不可涂改 主观性资料：不能复印、双方均不可涂改 主观性资料与客观性资料一样，对判定医疗事故、医疗鉴定责任程度具有重要作用。,二、病历书写基本要求及注意事项,第三条 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 （其中客观、真实为本规范中最为

5、重要的条款，是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。）,1、执业资格的不规范表现,1、无执业资格：实习学生、无医师资格证并未注册的医生。 2、超范围执业：辅助检查报告单护士签字或科内化验单实习学生签字或代老师签字。 3、手术记录无手术者签名、上级医师查房记录为他人代签或未签字；手术记录、特殊检查知情同意书不是实际操作者；抢救记录的记录人未参加实际抢救；手术者在病案首页、手术记录、手术知情同意书或手术安全核查表等处记录不是同一人。 4、学生书写的病程记录带教老师未签字或代签。,病历不真实案,既往病史书写不规范,现病史模糊,2、客观性、真实性是病历的根本属性,1、询问到的病史要如实记载，不

6、能主观猜测，或抄袭他人撰写的东西。（电子病历复制） 2、病历记录不是简单再现患者陈述，医师应当用医学术语规范来表示，体现医师的文字驾驭能力。 3、如果不能保证患方陈述的真实性时，可要求患方确认签名。 4、检查获得的信息要真实：虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应的结果，才能予以记录（浅表淋巴结未触及：有多少真正的做到按顺序、按部位、规范的触摸了应触摸的所有淋巴结）,3、客观真实性中易出现的缺陷,1、造假：满足患者（熟人）不合理的要求（意外赔偿、办理病退、长期病假）等，涂改病历。 2、记录矛盾：病历首页、体温单、入院记录和首次病程、医嘱等

7、时间或内容不一致。 3、上下午不分：上午：12：00 夜间12点：24：00 4、内容矛盾：既往史中手术史、过敏史首程和入院记录不符；手术名称在手术知情同意书、麻醉单、手术记录、首页等不一致。 5、患者不在院时间：有体温、有血压、有病程记录等。 6、医师签名：代签或签名不能辩认、或未签。,病例涂改方面 示例一：男，17岁，因十二指肠球部溃疡穿孔并发腹膜炎，经治医师误诊为阑尾炎，行阑尾炎切除术 术中见腹腔脓液较多，且与没有明显炎症的阑尾不相一致，既未向上级医师请示汇报，也没延长手术切口，做进一步检查，就关闭腹腔，数小时后病人死亡，该手术医师害怕追究责任，便将手术记录中单纯性阑尾炎改为盲肠后位化脓

8、性阑尾炎。 一级责任事故,病历书写基本要求、内容及常见问题,无阴虚表现,治疗上没有体现风和燥的治疗,证型和治疗不符,病历缺乏真实性,笔误方面 示例一：女婴，5月，因患先天性心脏病伴高度房室传导阻滞及肺部感染住院，经抗生素治疗后，病情暂趋稳定，通知家长可以出院。 但数小时后病情突变，经抢救无效死亡，经治医师死亡通知单签署死亡时间7时30分，护士在尸体识别卡上签署死亡时间7时50分（笔误），出院结账又出现另一死亡时间。 以致先后出现3个“死亡时间”，从而酿成纠纷。这种现象很多见，我们病历中经常出现3个死亡时间，3个姓名，数个年龄等。,如何理解“及时”,指医务人员必须在规定的时间内完成病例记录内容的

9、书写。 1、出入院记录、再入院记录、手术记录、接班记录、死亡记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、转科记录等：需24小时内完成。首次病程8小时内完成。,如何理解“及时”,2、需随时记录的：病危患者病情变化、记录时间应当具体到分钟。 3、需即时完成的：急诊病历、术后病志。 注意：对有医疗重要隐患、医疗纠纷苗头的各种记录，也要即时完成。因为一旦发生纠纷，首先就是封存病历。如果你没有及时记录患者的病情变化，一旦封存了病历，在法律上你就没有了依据。 4、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。,“及时性”中易出现的缺陷,1、不按时完成各类记录

10、的书写。 2、上级医师查房记录签字不及时。 3、归档病案首页上级医师未签字。 4、重要的危急值结果病程中未体现，处理不及时。 5、检查结果未回的情况下手术、输血。 6、其它情况（重大病情变化不记录）。,如何理解“完整”,1、医生询问病史、查体要详细、全面，疹疗过程详细记录。 2、病历中所有的资料不得遗漏（尤其是事关诊断治疗的有关辅助检查单：出院后检查结果或病理才出来，一定要注意查收放入病案） 3、病历文件种类齐全（手术病历、输血病历中涉及到的术前检查、各类同意书、麻醉记录等）、医疗行为过程各环节及相关内容要齐备。（病程中提到某具体辅助检查，要有相应医嘱和检查报告单，否则医保扣款）,如何保证病历

11、“完整”,1、防止丢失：尤其是病历按页码排序或辅助检查报告单、知情同意书、医嘱等。 2、病历安全： 病历阅读人：实施医疗活动的医务人员、医疗质量监控人员。 传送病历过程：会诊、转科、特殊检查、手术等。 护士站病历防盗：尤其是夜班、节假日。 3、病案室的职责。(某医院地下室进水造成病案泡湿) 4、病历书写无缺项。,生命体征空白,出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！,等着败诉！,病历书写基本要求、内容及常见问题,如何理解“规范”,1、文书格式规范。病历空白处，应有下斜线表示此页不再书写。 2、表格式病历文件格式统一。 3、计算机打印病历格式、字

12、体、字号统一。 4、内容规范：不可出现内容简单、错别字、字迹潦草无法辨认，关键字错误、违反医疗操作常规（左右、男女、时间错误、良恶、部位错误）等。,影响病历真实性的三大硬伤：,采用刮、粘、贴的方法修改病历。 病历缺页、缺资料。 重抄病历、经过完善后的病历。 上述行为在司法鉴定中将会直接断定为医方责任。,第十条 病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断和西医诊断，其中中医诊断 包括疾病诊断与证候诊断。 例：咳嗽 风热犯肺,病历书写基本要求、内容及常见问题,中医病历书写规范,中医病历书写基本规范,第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力

13、时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。,知情同意告知的范围,特殊检查、特殊治疗的告知 （指有一定危险性，可能产生不良 后果的检查和治疗。）,病情变化时， 如病危病重的告知,病历书写基本要求、内容及常见问题,麻醉方式、 风险等内容的告知,各种手术、 有创操作的告知、 变更手术方式的告知,知情同意告知的范围,注：知情同意书存入病

14、历。,长期或大剂量使用激素 的治疗方案化疗方案、 透析等、高费用的检查 和治疗项目等,病历书写基本要求、内容及常见问题,贵重药品、 高值耗材的告知。,自费项目或自费 比例较高的药品等。,知情告知的顺序,当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。,当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力或限制民事行为能力人时，告诉患者的监护人（未成年：父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐，其它近亲属。 已婚者：配偶、父母、成年子女、其它近亲属）,委托代理人：完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署，但应先签订授权委托书。,病历书写基本要求、内容及常见

15、问题,知情告知的顺序,近亲属：患者由于 疾病无法行使知情选 择权且处于昏迷等意 识丧失时，由近亲属 代为行使，近亲属顺 序：配偶、父母、子 女、兄弟姐妹；祖父 母、外祖父母；孙子女、外孙子女。,医疗机构负责人：为抢救患者，在法定代理人或被授权人或近亲属无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人签字。,在患者精神较脆弱或身体状 况较差的情况下，可暂缓或 委婉告知、或告知其亲属, 告知病情时语言不能绝对或 模棱两可，“没事”“从没有 发生过意外”“一定能治愈” “差不多”等。,病历书写基本要求、内容及常见问题,告知同意时注意事项,案 例 思 考,近日，一篇女子隐瞒艾滋病情 丈夫被感染状告医院的新

16、闻在各大媒体广泛传播。文中，当事人小新说，去年三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻登记当天，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人的检查报告很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。小叶再次做了检查，小新得到医生的答复是，一切正常。然而六月初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒，质疑为什么医院当时不把这个结果告知自己。在痛苦中挣扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控中心告上法庭。 本案中被感染的丈夫作为受害者，应该起诉的不是医院，而应以故意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传播给他的人。,艾滋病防治条例,第三十九条 未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。 第四十二条 对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为