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1、癌痛的规范化治疗 萌蒂（中国）制药有限公司 侯亚力 电话：13994796804,疼痛评估 药物剂量滴定 注意阿片药物不良反应,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命， 而是尽可能维持舒适而有意义的生命！ WHO癌症姑息治疗中心主任 Robet Twycross,肿瘤患者感受到的疼痛和不适 包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛,什么是癌痛？,癌痛尚未得到足够治疗,癌痛是全球的健康问题 发展中国家发病率高 诊断晚，获得阿片难 超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗 尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛,Access to Controll
2、ed Medications Programme: Framework. World Health Organization; 2007.,影响癌痛治疗的障碍,医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症” 患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾 医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要,李同度：疼痛的药物治疗,疼痛必须常规评估 疼痛必须量化评估 疼痛必须全面评估 疼痛必须动态评估 必须提供社会心理支持 必须提供患者教育材料,癌痛规范化评估是前提,癌痛评估-常规评估, 癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，,并进行相应的病历记录。
3、,注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入,护理常规监测和记录内容,注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理,性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估：量化评估疼痛程度,注1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS) 注2：患者自我评估为主,注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,量化评估-数字分级法（NRS）,量化评估-面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人， 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,量化评估-主诉疼痛程度分级法（VRS）,癌痛评估：全面评
4、估,癌痛全面评估: 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛 治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支 持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等,患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和 意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案,癌痛评估动态评估,癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛 程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因 素，止痛治疗不良反应,动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础,临床上如何确定中度疼痛?,1 用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛 2 病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛 3 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度,
5、思考？,何时进行疼痛的治疗？ 如何充分，迅速的对疼 痛进行有效治疗？,内容概要,镇痛治疗的时机,阿片药物滴定方法,疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1月,1月,3月,3月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,神经敏化的表现,患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移， 痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛,对非伤害性刺激引发伤害性反应 即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉,对伤害性刺激敏
6、感性增强和反应阈值降低 即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛 原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛,镇痛治疗早期干预，是否可以达到阻断恶性循环的目的，从而改善患者的生活质量，延长生存期？,为什么要强调滴定？,临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握爆发性疼痛的解救量,时间,阿片 剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛 程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.u
7、k/bandolier,滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！,滴定的概念,阿片类药物滴定的常用方法,NCCN阿片滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物 (吗啡或羟考酮) 和即释阿片类药物(prn) 关于这种方法的讨论： 每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性 患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物) 与依从性降低有关 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效,约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时
8、持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,阿片类药物耐受的患者,阿片类药物耐受是指持续一周以上，每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或其他阿片类药物等效镇痛剂量。 评估疼痛病因 伤害性疼痛 神经性疼痛 疼痛是否随病情或其他因素而发展 既往对阿片类药物的反应 在一些特殊情况下可能需要转换阿片类药物,疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25%,NCCN 24小时滴定原则,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗 爆发痛解救药
9、剂量 24小时总剂量的10%-20% 解救药的最佳给药时间为起效峰时间 药物选择：常用口服吗啡,规范化治疗需熟练掌握的数据（二）,口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1 解救量（全天总量10%20%）,阿片类药物的选择,口服给药,奥施康定,为什么要推荐口服首选？,简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Ran
10、e A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,第一代 (1805年) 吗啡单体 ,极不稳定 第二代 (1874年) 醋酸吗啡,稳定性差 第三代 (1914年) 酒石酸吗啡,稳定性较差 第四代 (1934年) 盐酸吗啡,稳定性不够理想 第五代 (1941年) 硫酸吗啡，稳定性最高（硫酸基与阿片受体中的硫酸脑苷脂结合更紧密）,吗啡发展史,中华人民共和国卫生部 卫药政发（1994）第339号文件,硫酸吗啡缓释片（商品名：美施康定） 是癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则中治疗剧烈疼痛病人的 首选药物！,美施康定与美菲康(盐酸吗啡缓释片),美施
11、康定独特的CONTIN缓释技术，溶解更充分，血药浓度更平稳,疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡,疼痛缓解率(%),中、晚期癌痛 (李志彪,等.2002),92%,72%,中、重度癌痛 (王霞,等.2010),92%,67%,P0.05,P0.05,美施康定,盐酸吗啡缓释片,研究显示，美施康定镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片； 盐酸吗啡缓释片消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定,盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组( P0.05 ),(刘春梅,等.2009),盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组 ( 6
12、6.66% vs. 34.43%) ( P0.05 ),(姚文秀,等.2007),大剂量口服吗啡的标准,Edmonton 系统分类法 *,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,目前的欧洲治疗推荐,NEW 2012,La
13、ncet Oncol 2012; 13: e5868,规范化治疗原则,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物 二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯 剂量调整不能过于随意，需要滴定 最佳选择：能够长期使用，稳定有效,43,关注阿片类药物的不良反应,便秘的药物分类 刺激性泻剂:番泻叶、大黄 润滑性泻剂:如液体石蜡、甘油 渗透性泻剂:山梨醇、乳果糖、聚乙二醇类 膨胀性泻剂(容积性通便药):甲基纤维素和欧车前纤维。 肠道动力药：新斯的明、莫沙比利,副反应的处理(便秘),副反应的处理(恶心呕吐),阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施 预防性用药：刺激性
14、泻药大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物， 请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症
15、） 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时， 请同时给予胃复安！,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮 如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善 一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象 由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,疼痛治疗必须规范化评估,规范化评估是治疗的前提,示范病房创建是优质医疗服务的内容之一,患者无痛睡眠,无痛休息,无痛活动是我们的最终目标,总结,Thank You !,疼痛患者 可以无痛 把无痛的权利还给疼痛患者！,谢谢！,
