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1、第五章 非血管管腔成形术,包医一附院介入科 闫瑞强,介入放射学是指在医学影像设备（如X线、CT、MRI或B超）的监控导向下，经皮或经腔插入导丝、导管和各种介入器械进行各种微创性诊断及治疗的一门新兴的、介于内、外、妇产科与影像科之间的边缘学科。,介入放射学分类,血管性介入 非血管性介入,血管性介入,灌注术 栓塞术 成形术 支撑器术 下腔静脉滤器植入术 血栓清除术 灭能术 血管内取异物术,灌注术,概 述 经导管血管腔内药物灌注术（transcatheter arterial infusion，TAI）是通过导管经血管注入各种不同的药物到病变的组织和器官，以达到疗效高而副作用轻的治疗效果。TAI实施
2、简单，适应证广且疗效较显著，是血管内介入放射治疗应用最广泛的技术之一。,灌注术,临 床 应 用 肿瘤灌注治疗 四肢动、静脉血栓灌注溶栓治疗 脑血栓灌注治疗 消化道出血灌注治疗 缺血性疾病灌注治疗,栓塞术,概 述 经导管栓塞术（transcatheter embolization，TE），是指将某种固体或液体栓塞物质通过导管选择性有控制地注入到某一病变或器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到预定治疗目的的一项技术。是介入放射学中一项重要内容，并已为临床普遍应用。,栓塞术,临床应用 控制出血 外伤、胃食道静脉曲张、肿瘤、胃肠道出血、咯血鼻咽部纤维血管瘤、宫外孕等 血管性疾病 动脉瘤、动静
3、脉畸形、动静脉瘘等 肿瘤 术前栓塞、手术无法切除的肿瘤及术后复发转移等（脑膜瘤、甲状腺瘤、甲状腺癌、肺癌、肝癌、肝血管瘤、胃肠肿瘤、肾癌、盆腔脏器肿瘤、子宫肌瘤、骨与软组织肿瘤） 消除病变脏器及灭能 内科性脾、肾、甲状腺切除等,治疗前,治疗后,三、食道静脉曲张,食道中下段V 部分回流入奇V 注入下腔V 部分经胃左V(胃冠状V)入门V 当门V压力升高 2.45kpa (25cmH2O )时，门V与体V间的侧支循环开放，胃左V和奇V在胃底食道形成曲张的V丛。,三、食道静脉曲张,(一)内镜下硬化剂注射疗法 (endoscopic injection sclerotherapy ,EIS) 硬化剂：5
4、%鱼肝油酸钠(SM)(sodium morrhuate) 无水乙醇(无水酒精) 适应症：食道V曲张破裂急性出血 易出血的食道曲张V，包括既往有食道静脉曲张破裂 外科分流或断流手术有禁忌症，如肝功失代偿 重症患者，或合并有恶性肿瘤 内科药物治疗无效或三腔管压迫24小时后仍有出血 硬化剂治疗曲张消失后又有小V再生或再通者 禁忌症：急性出血处于休克前期或肝功不全伴有肝性脑病,三、食道静脉曲张,(二)经皮经肝食道V曲张栓塞疗法 Percutaneous trans-hepatic obliteration of esophageal varices, PTO) 常用栓塞剂：SM 、 AE、组织胶 适应
5、症： V曲张破裂出血经内科保守治疗无效者 既往有V曲张破裂出血目前手术分流有禁忌者 既往无出血，但V高度曲张，肝功处于失代偿期而不能耐受手术者 禁忌症：门脉系统有阻塞为绝对禁忌，腹水、贫血、感染为相对禁,二、消化道出血,(二)动脉插管栓塞疗法 疗效评价：对食道下端及胃十二指肠动脉出血，动脉栓塞后可获得控制出血和达到止血的目的，疗效明显高于动脉内灌注加压素止血；小肠出血病人加压素治疗通常无效，超选择插关栓塞治疗常可达到止血目的。,李xx,M,黑便20天伴重度贫血,董xx,M,痔疮消痔灵注射术后突发大出血,多次手术止血无效,导管药盒系统置入术（肝癌）,一.肝脏,附：原发性肝癌的 肝A造影表现 肿瘤
6、血管和肿瘤染色 动脉迂曲拉直推移 动脉包绕征 A-V瘘和门V瘤栓 瘤湖样或瘤池样改变,(一)肝癌的介入治疗,经皮注射无水乙醇(pei) 适应症: 各种原因不能手术切除的小肝癌 3-5cm 与其他各种 手术疗法联合作用， 作为肝癌术后复发的姑息疗法 禁忌症： 肿瘤呈弥漫性生长或占据半肝以上 全身各处转移或门V内有瘤栓 中度以上黄疽、腹水 出凝血时间延长，P LT5万/mm3 方 法 99.5%乙醇 直径/容积1:1, 少于20ml/次,(一)肝癌的介入治疗,经皮经肝门V栓塞疗法(PTPE) 适应症：主要适合于近肝表面的小肝癌 或亚临床肝癌 禁忌症：同TAE,(一)肝癌的介入治疗,经皮肝A插管治疗
7、栓塞：TAE或HAE 化疗：TAI或HAI Trans-catheter Hepatic ArterialEmbolization (Infusion) 已被公认，对不能手术切除的肝癌患者，TAE和TAI是最好的治疗方法，并且获得较快的推广应用，已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段。,(一)肝癌的介入治疗, TAE和TAI的理论基础 肝血供：正常肝血供25-30%来自肝A，70-75%来自门V，而肝癌的血供90-99%来自肝A。因此栓塞或结扎肝A后的肝癌的血供可减少90%，致肿瘤坏死，而正常组织仅减少35-40%血供；小肝癌肿瘤包膜上有肝A和门A双重血供，故行肝A、门V双重化疗或栓塞，可能优于单
8、一的栓塞。,(一)肝癌的介入治疗,肝氧供：肝A和门V各提供50%，肝氧供减少50%仍维持正常功能。 肝A非终末A：肝A结扎24小时后，在叶段间、包膜下即出现侧支循环。 肝脏代偿功能好：剩余肝组织10%以上即可维持正常功能。实践证明，占据肝脏80-90%的肝癌肝功能无异常。,(一)肝癌的介入治疗,动脉内给药的优点： 抗癌药杀伤肿瘤细胞的效果，取决于药物的有效浓度与活性持续时间的乘积，浓度比时间更重要 动脉内给药肝内保持高浓度， 较静脉给药高2-6倍 动脉灌注可减少抗癌药与血浆蛋白的结合，提高疗效2-10倍 动脉内给药可减轻全身毒副反应(肝脏灭活),(一)肝癌的介入治疗,适应症和禁忌症 原则上没有
9、严重肝肾功能不全，没有严重黄疸的肝癌病人均可进行介入性治疗 肝癌术前肝A栓塞化疗：可使肿瘤缩小，子结节消失，减少术中出血 肝癌术后复发 肝转移癌 门脉主干有瘤栓或门脉有广泛瘤栓者为TAE相对禁忌症，但仍可行TAI治疗 严重肝肾功能损害、中重度腹水和黄疸为禁忌症,原发性肝癌,TACE,小肝癌,TACE,(一)肝癌的介入治疗,治疗方法与种类 留置导管法：保留导管5日，每天滴注或经加压泵灌注抗癌药，因不便已很少使用 大剂量冲击疗法(one-shot):是目前广泛采用的方法，应尽量超选，尽量TAE与TAI联合使用 近端(中央性)栓塞、远端(周围性)栓塞及混合性栓塞,(一)肝癌的介入治疗,叶段性栓塞和灌
10、注：累及两叶肝的肿瘤：对一叶肝栓塞，另一叶肝灌注，下次交替 球囊导管阻塞法：大大提高肿瘤区药物的浓度，且药物停留时间长 动-门脉联合疗法：目前多数学者已承认肝癌有双重血供。病理证实，90%左右的肝癌门V内有癌栓，肝内转移常发生在门V供血的肿瘤区，单纯肝A栓塞化疗常不能完全使肿瘤坏死,(一)肝癌的介入治疗,埋藏型动脉导管加胃肠A栓塞术（动脉泵/化疗泵）：90年代颇为流行 动脉升压疗法：肝癌的肿瘤血管缺乏平滑肌，亦缺乏肾上腺素受体和血管加压素受体，对血管活性物质不起直接反应，是被动扩张 夹心面包疗法： LP 抗癌药 LP/GF,(一)肝癌的介入治疗,经侧支循环栓塞或化疗：膈下动脉、肋间动脉等 化疗
11、性栓塞(chemo-embolization):1981年，Kato首先用乙基纤维素MMC微球介入治疗原发肝癌，90年代国内外发展较快。 作用： A.阻断血供,从而增加肝癌细胞 对化疗药的反应 B.缓解释放药物,长时间保持肿瘤 组织内高浓度,(一)肝癌的介入治疗,栓塞/化疗药物的选配 抗癌药的选择： A.细胞周期特异性药物：MMC、ADM、CDDP等 B.细胞周期非特异性药物：5-FU、MTX C.还要注意药物的“第一关卡效应”：即第一次循环通过该器官后被代谢的现象，CDDP主要在肝脏转化,(一)肝癌的介入治疗,碘化油在肝癌诊断和治疗中的作用机理：碘油选择性积聚肝癌组织内，且可存数月-数年，原
12、因： A.肿瘤血供丰富造成的虹吸作用 B.肿瘤血管缺乏平滑肌及迂曲不规则，所以不能冲刷掉粘附的碘油 C.肿瘤无Kupffer细胞，所以不能廓清粘附的碘油,(一)肝癌的介入治疗,影响肝癌介入治疗疗效的因素 肿瘤的大小对病人生存率有较大影响 1989年日本一组资料(69例) 1年生存率 2年生存率 3年生存率 5cm 35% 9% 0%,(一)肝癌的介入治疗,门脉情况有门V瘤栓则预后不良 一组85例资料： 半年生存率 1年生存率 无门脉瘤栓 84% 61% 有门脉瘤栓 41% 0% 治疗方法对治疗效果有重要影响 联合用药比单一用药好，TAE+TAI比单纯TAI好。 适当间隔的重复治疗是提高病人生存
13、率的重要因素之一。,(一)肝癌的介入治疗,不同治疗方法的比较 肝癌最理想的治疗方法是手术切除，但一旦发现往往已是中晚期，80-90%不能手术切除，符合手术要求的仅仅不到10%。已手术的病例，3-5年后复发的又有70-80%。吴孟超报道27年共手术探查1622例肝癌，切除率为48.29%，1、2、3年生存率分别为62.5%、47.6%和27.7%。而实践证明，系统性化疗收效甚小。因此介入性治疗十分必要，而介入治疗又由于方法不同，其效果有明显差异。 平均生存期 1年生存率 2年生存率 单纯TAI 不足半年 18-41.7% 10-16.1% TAE+TAI 多在11个月以上 34-66% 21-4
14、3%,(一)肝癌的介入治疗,栓塞化疗的并发症与处理原则 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、出血 原因 A.抗癌药的毒副作用 B.部分栓塞剂进入胃十二指肠A 栓塞剂进入正常脏器造成缺血坏死：胆囊坏死 栓塞术后综合征：发烧、疼痛、厌食、恶心 呕吐、腹泻、脱发 插管技术所致：内膜损伤、痉挛、闭塞、 导管打结等 肝功损害和白细胞降低:保肝治疗,生白治疗 呃逆：中药/针灸,(二)肝血管瘤的介入治疗：,血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，较大者能破裂。以往以手术切除，结扎肝A或放疗为主。现在肝A栓塞治疗血管瘤的报道越来越多，已可见成效。实践证明，本法是一种简便、安全、几乎无损伤的治疗方法。 适应症:有症状或直径8c
15、m者 药物：碘油+平阳霉素 疗效：,灌注、栓塞术（结肠癌）,灌注、栓塞术（胃癌）,肝固有动脉假性动脉瘤,肝右动脉假性动脉瘤,栓塞术（肝血管瘤）,栓塞术（十二指肠球部溃疡出血）,栓塞术（十二指肠降部出血）,栓塞术（小肠上段出血）,栓塞术（小肠上段出血）,栓塞术（小肠上段出血）,二、消化道出血,(一)区域性药物灌注疗法 适应症 消化性溃疡出血，如胃溃疡，十二指肠球溃疡，吻合口溃疡 各种原因引起的急性胃粘膜弥漫性出血，如应急性溃疡 食道贲门粘摸撕裂症 胃肠道憩室和肿瘤出血 禁忌症：无绝对禁忌症，但大量出血时要审慎,二、消化道出血,(一)区域性药物灌注疗法 垂体后叶素用法:0.2u/min20-30min造影复查 出血停止:0.2u/min24h0.1u/min24h,若临床无进一步出血,停止灌注; 出血未控制:0.4u/min20min造影复查出血控制0.4u/min6-8h0.3u/min16h0.2u/min16h0.1u/min16h,若临床无进一步出血,停止灌注;,二、消化道出血,(一)区域性药物灌注疗法 疗效评估:与出血累及的血管大小及出血速率有关,选择性胃左A灌注治疗应急性胃出血,效果良好,80%以上病人可免于手术治疗.肠憩室出血控制率90%.对局限性大出血疗效较差,特别是对下消化道出血的治疗作用有限.,范
