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1、臂 神 经 丛 阻 滞 Brachial Plexus Block,臂丛,支配上肢的感觉和运动 神经根彼此靠近 可通过体表骨性、肌肉和血管标志确定 可在不同水平阻滞,肌皮N,腋N,桡N,正中N,尺N,3束,股,干,肩胛上N,前臂内侧皮N,臂内侧皮N,肩胛下N,胸背N,桡N,正中N,尺N,臂丛神经解剖,肌间沟 三干 第一胁骨外缘 每干分为前后两股 腋窝顶 分为三束,臂丛神经是由颈5-8及T1脊神经的前支组成，是支配整个手臂运动和绝大部分手臂感觉的混合神经。对于一名麻醉医生来说，神经根是如何形成外周神经的过程没有太多的临床意义，只需要知道一些主要的概念。在这里我们的目的是简化这种解剖学。 神经根穿
2、过斜角肌之后，形成神经干（上、中、下） 神经干继续下行到达第一肋，在第一肋外缘，每干分成前后两股（共股），这些股到达腋窝后变成神经束。三个神经的后股形成后束。上中干的前股形成外侧束，下干的前股直接延续为内侧束。 三个神经束重新组合成为支配上肢的外周神经。 外侧束和内侧束支配上肢的腹侧，后束支配上肢的背侧。,肌皮N,桡N,正中N,尺N,隔N,臂丛N,锁骨下A、V,腋A、V,A,前臂内侧皮N,V,尺N,前斜角肌,胸锁乳突肌,从神经皮肤支配的节段图可以看到,患者伸展前臂时,支配的顺序基本是自上而下的,如果从肌间沟入路阻滞,亦即神经根和神经干的水平阻滞,最易阻滞的部位是肩、上臂和前臂桡侧。,臂丛终末支
3、,腋神经 C-8&T-1 感觉 肩上部感觉 运动 控制肩外展运动,肌皮神经 C-5,6,7.外侧束的终末分枝之一 较早从离开腋鞘 喙肱肌 运动 肱二头肌 屈肘 感觉 前臂外侧,臂丛终末支,桡神经 C-6,7,8&T1。后束的终末分枝之一 运动 三头肌，前臂旋后肌和伸肌 伸前臂 感觉 上臂和前臂后侧面 手背 拇指,臂丛终末支,臂丛终末支,正中神经 C6-8&T1。来自外侧束和内侧束 运动 调控腕和手指的屈曲，拇对掌 感觉 手掌 拇、示、中指掌侧感觉,臂丛终末支,尺神经 C-8&T-1。来自内侧束 运动 尺侧腕屈肌 控制手指的精细运动 感觉 小指 环指内侧,肌间沟入路,肘部手术 肩和臂的手术 下干
4、阻滞不完善 T1神经根 尺神经支配区,肌间沟入路,禁忌症 绝对禁忌 对侧喉返神经麻痹 对侧膈神经麻痹 相对禁忌 已存在神经损伤 神经病变,肌间沟入路,头转向对侧 触摸胸锁乳 突肌的外侧缘 环状软骨 向后滑动手指 至前中斜角肌间沟,肌间沟入路,进针 向内、向尾略向后 理想的进针角度应与失状面呈60角 初始电流设为1.0mA,二头肌收缩或远端手指抽动 桡神经 肌皮神经 回抽 血、空气、脑脊液 注射15-40ml局麻药,肌间沟评估,上臂不能外展 腋神经 不能屈肘 肌皮神经,不能伸肘 桡神经 整个肩部感觉丧失,肌间沟入路 并发症,Horners 综合征 局麻药扩散至交感链 眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷
5、 无汗 误入椎动脉 气胸 喉返神经阻滞 毒性反应,膈神经麻痹 发生率100,腋路,肘以下手术,尤其适于非住院病人 最安全、最容易的入路 患者上臂必须外展,绝对禁忌 淋巴管炎 相对禁忌 已有神经损伤 臂丛神经病变,腋路解剖,腋动脉 腋静脉 肌皮神经 喙肱肌 桡神经 正中神经 尺神经,腋路解剖,正中神经 动脉上方 尺神经 动脉下方 桡神经 动脉后方,腋路解剖,肌皮神经,臂丛神经在腋窝水平解剖,尺神经3-6,肌皮神经9-12,桡神经6-9,12,6,3,9,正中神经1-6,臂丛鞘的概念,臂丛乃至颈丛神经自颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕。但国外有人认为，此筋膜鞘不是连续相通的，而且鞘
6、内有阻止局麻药扩散的隔膜。一般认为，腋路阻滞时应在鞘内的两个不同部位注射局麻药（如动脉的上方和下方；动脉的后面和前面）。,美David L.Brown强调：,最稳定有效的腋路阻滞作用来自于小量多点注射。局麻药的注射应以腋动脉为中心，在动脉周围作扇形浸润。而且多点法注射时，全身毒性反应的发生率明显比一点注射减少。,腋路,应用神经刺激仪 异感法 透动脉法 博动法,搏动法，异感法，透动脉法常可结合应用，效果更有保障,腋路,仰卧位 上臂外展90，前臂屈曲90 触摸腋动脉,腋路：搏动法,针垂直进入皮肤 出现落空感后观察穿刺针对搏动 针的搏动强度与触摸到的动脉搏动相当 可移动针头在多点注药 可在动脉上下方
7、分别穿刺注药,腋路：异感法,诱出终末支的异感 动脉上、下、后 桡神经较难于引出异感,腋路：透动脉法,穿透动脉法要点：,常用于要刻意阻滞桡神经，而又找不到桡神经异感时；有时当腋动脉搏动不明显时，也可尝试此方法。其方法为：穿刺针进入动脉回抽有血后，继续缓慢向后进针，直至回抽无血时，注入半量局麻药；退针至动脉前面回抽无血时，注入剩余半量局麻药。,腋路注意,腋路阻滞成功率与局麻药容量有一定关系，40ml左右比较适宜，不能过小 尽量不要损伤血管 但如果穿刺针已进入血管，不要慌忙将针拔出，可继续缓慢进针至回抽无血，注入半量局麻药（血管后），再将针缓慢退出，在刚退出血管的位置注入余下半量局麻药(透动脉法)
8、不要刻意寻找异感，因为反复穿刺可能造成血管神经的损伤，并增加患者的不适。但有人为保证麻醉效果，常刻意将针绕到腋动脉后，寻找桡神经异感。 止血带 止血带压力适当，患者完全可以忍受一小时以内的止血带；如长时间使用止血带或但心不能耐受止血带，可预留5ml左右局麻药，将针退至皮下注药以封闭胁间臂神经,腋路成功标志：,1 针随动脉搏动，且回抽无血 2 注药后呈梭形扩散，松开注射器针头可有回液；有时甚至可回抽出局麻液 3 病人诉上肢发麻或无力 4 皮肤表面血管扩张,腋路评估,尺神经 五指不能分开 桡神经 不能“伸”,正中神经 不能屈腕、对掌 肌皮神经 不能屈肘,局麻药(积水潭经验）,耐乐品34mg/kg 成人 04%Ropi 50ml 小儿 033%Ropi 1ml/kg,腋路并发症,血肿 多发生于异感法 血管内注射 发生率较其它入路高 感染,Thank you !,
