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1、脊髓损伤（SCI）的康复,掌握： 1、 四肢瘫、截瘫、完全、不完全性脊髓损伤、脊髓休克的概念及评价方法 2、ASIA评定、Key muscle、key point 3、并发症的处理（呼吸道、尿路、皮肤、AD、胃肠道） 4、脊髓损伤的早期康复护理和训练、恢复期的康复治疗、康复目标。 了解： 脊髓损伤的康复训练内容；治疗性步行、家庭性步行、社区步行的概念。,一、概述,脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓 33节脊椎 颈椎7节 胸椎12节 腰椎5节 骶椎5节(1 个) 尾椎4节(1 个),脊髓,功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节 脊髓神经：豆腐样组织
2、脊髓包膜：坚韧的组织,胎儿13月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。 成人脊髓节段=椎体序数+1(C1T1),+2(T2T7),+3(下胸节) 整个腰髓位于T10T12之间，骶髓位于T12L1之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。,脊髓损伤的常见原因,外伤性： 骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤 非外伤性： 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,发病：
3、,总发病率6.8/100万 40岁以下占80% 男性82% 四肢瘫53%。,病理生理学要点,即刻：中央灰质小血点 1小时：出血延伸到白质 6小时：脊髓面积50%出血，中央坏死 1224小时：灰质破裂坏死 48小时1周：脊髓大部分坏死 2周：白质破坏 46周：神经胶质替代 目前，损伤的脊髓还没有办法再生。,脊髓的横断面结构 和 脊髓损伤的临床表现关系,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍-过反射、体温调节障碍,脊髓损伤的间接结果,压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 骨质疏松 血栓形成 心理障碍,派,派,脊髓损伤康复的主要目的
4、,1）充分发挥残余功能，以代偿已丧失的部分功能 2）防治并发症 3）减少后遗症 4）调整心理状态 5）争取生活自理、回归社会。 如下肢截瘫，丧失移动身体及走步功能，充分发挥上肢肌力及躯干肌力以移动身体及用拐走步，就部分地代偿了下肢功能。,脊髓损伤的康复途径,功能训练 提高肌肉收缩力量 改善关节活动 提高膀胱功能 代偿或替代 矫形器应用 清洁导尿 拐 轮椅,康复的希望,脊髓损伤存在永久性功能障碍。 康复治疗可补偿大部分功能障碍。 绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。,二、康复评定,SCI的评定内容 1、原发病诊断：骨折部位、类型 2、SCI的类型、平面、程度 3、主要并发症：1）压疮 2）泌
5、尿系感染 3）骨质疏松,SCI康复评定的内容,1、损伤的类型： （1）四肢瘫： （2）截瘫： 2、损伤的程度： （1）不完全损伤：保留骶段部分感觉或运动功能 （2）完全性损伤：不保留骶段部分感觉或运动功能 （3）脊髓休克：球肛门反射是否消失,ASIA脊髓功能损害的分级,3、损伤的平面,1）有关概念： 神经平面：是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段而言。 感觉平面：是指脊髓具有身体双侧正常感觉功能的最低节段而言。用关键点评测 运动平面：是指脊髓具有身体双侧正常运动功能的最低节段而言。用关键肌评测 感觉平面与运动平面可以不一致。,2）评定的方法,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，
6、但2L1损伤无法评定运动平面,故主要依赖感觉平面来确定神经平面。 关键点要检查针刺觉和轻触觉。 0=缺失；1=障碍（过敏/减弱）； 2=正常；NT=无法检查 关键肌要检查肌力为3级以上的肌肉。,感觉关键点,感觉关键点,运动关键肌,4、ADL能力,功能独立性测量（FIM） 1、适应症广，尤宜截瘫 2、特点：全面、简便，可以用于各类残疾的横向比较 3、评定内容：表4-2-5 （自我料理、括约肌控制、活动转移、运动、交流、社交）6方面18项，共计126分。,5、其它评定内容：,肌力（徒手，主要肌群） 关节活动度（ROM） 呼吸功能 排尿功能,三、脊髓损伤的早期处理（卧床期）,（一）外科手术治疗 治疗
7、的关键在于早期解除脊髓的压迫，提供脊髓的条件。 完全性脊髓损伤者的手术一般没有价值。 脊柱不稳定是永恒的手术指征。,（二）主要并发症的康复治疗,1、呼吸道感染 C4以上损伤可累及膈神经，使膈肌麻痹导致窒息， C5损伤并发四肢瘫，肺活量只有正常1/2； T10以上损伤，腹肌、肋间肌力量下降，导致吸氧下降呼吸困难 保持有效呼吸对预防呼吸系统感染是极为重要的。,（1）放置胃管，减轻胃压，避免横膈上抬。 （2）呼吸练习：腹式呼吸增强呼吸肌力量。包括吸气练习和呼气练习 （3）咳嗽训练：背部叩击法帮助咳嗽，排痰。 （4）定时翻身，经常轮换姿势。 （5）吸氧： 一旦出现肺部感染，要及时应用抗生素，体位及气管
8、引流，局部超短波疗法，超声抗生素雾化吸入等治疗。,2、尿路并发症：排尿困难和尿路感染,1）注意卫生、喝足水量、插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。尿袋位置要放低 2）训练膀胱功能定时饮水，每4小时开放导管，使膀胱有充盈、有空虚，有利于膀胱自主功能的恢复；如果病人尿量400ml则每6小时开放一次尿管。 3）冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液冲洗。 4）一旦发生尿路感染，应及时应用抗生素及超短波等疗法。,留置导尿 早期(脊髓休克期)使用 每日饮水25003000毫升以上，可预防感染。,保留导尿,卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，
9、造成尿道内压疮!,间歇导尿 教会患者进行体位变换以减少残余尿 清洁导尿-现提倡 每日饮水2000毫升以内。,膀胱功能训练,-定时定量饮水和排尿 进水方案：一般早、中、晚各400ml,10am、14pm、18pm各200ml，从18pm6am不进水。 如果病人尿量400ml则每6小时开放一次尿管。 排尿训练： 包括意识训练和动作训练。 膀胱刺激：耻骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿。 手法膀胱挤压：crede手法 。,预防泌尿道感染的护理,膀胱冲洗：每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液冲洗。 一旦发生尿路感染，应及时应用抗生素及超短波等疗法。,3、排便障碍,便秘处理
10、，采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠一次。,4、压疮,（1）减轻压力：两小时翻身一次并检查皮肤，日夜坚持。轮椅上双手支撑左右臀交替抬起。 （2）良好的睡姿：对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。 （3）保持床垫平软，避免衣服有皱折，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。 （4）定期在温水用肥皂清洁皮肤局部每日用2550%酒精擦洗，用皮肤滑肤液、滑石粉按摩。 。 （5）若已发生褥疮，紫外线中弱红斑量照射受压皮肤，隔1-2日一次，1215次疗程，定期重复照射。换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮办闭合
11、伤口。,5、关节挛缩,1）早期对踝、膝、髋等大关节施行充分的被动活动及肌肉的按摩，每天数次，以便保持关节活动度范围。 2）对膝及髋关节牵拉及延长牵拉，如髋关节后伸持续牵拉5分钟或俯卧位在大腿前加一沙袋使髋关节处于后伸状态持续牵引。,6、异位骨化,脊髓损伤有16-35%出现异位骨化，部位在损伤平面的以下关节周围，局部有红、肿、热、硬结，多在伤后一个月出现，有人认为是有猛烈运动损伤血肿造成，一旦出现可停止活动，一周后逐渐做较轻的活动。 目前预防异位骨化有效的药物为依地酸而钠此药具有能调节骨化生物学作用的自然磷酸盐的性质，与羟磷灰石（hydroxyapatite）的钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢
12、活跃的骨骼处，在活体中可防止软组织钙化。 理疗：,6、痉挛,SCI患者都有程度不等痉挛，如痉挛程度严重以致不能坐上轮椅，移动身体，完成日常动作，甚至造成挛畸形，可依次应用下述方法。 1）药物：氯笨氨丁酸（bactafen）是一种肌肉松弛剂，对脊髓损伤引起的屈肌痉挛显效，副作用少；硝草肤海因（dantralene）；安定等。 2）负重：依靠膝支具如KAO及KAFO练习负重。 3）延长性牵拉：关节过度伸展进行持续牵引。,4）功能性刺激：对于截瘫患者，功能性电刺激不仅可以重新组织肢体运动，加速运动随意控制的自发恢复，促进脊髓水平段基本运动机制的再建，还可以缓解痉挛，增加肌肉体积，增强肌力，改善血循环
13、，促进机体的代谢作用，逐渐而缓慢地提高机体功能。 5）水疗做水中的主动及被动运动。,8、深静脉血栓 9、性功能障碍 10、植物神经反射增强,（三）康复护理和训练,1、康复护理： 1）预防压疮：强调2小时轴向翻身1次，防止皮肤发生。 2）体位疗法：踝关节保持90度，可在脚底与床架之间增加软垫。,2、关节保护和训练,在生命体征稳定后即进行预防关节挛缩、变形 按摩：防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者放松手法；肌张力低者刺激的手法。 被动活动：由大关节小关节；多做与痉挛方向相反的活动。12次/日，每一关节5分钟。须在无痛范围内进行。 主动活动：,3、预防体位性低血压的适应性训练,起立床练习：先从实3
14、0开始，每日2 次，每次30分钟到2 小时，每3天增加15，下肢可用弹性绷带，以增加回心血量。,4、膀胱和排便训练,尿潴留： 1）因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石，最好措施是不予留置导尿，而采用第4小时一次的间歇性导尿。 2）鼓励病人多饮水，每日25003000毫升以上，可预防感染。但间歇导尿期间，应2000以内。 3）进水方案：一般早、中、晚各400ml,10am、14pm、18pm各200ml，从18pm6am不进水。,4）如果病人尿量400ml则每6小时开放一次尿管。 5）膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。 便秘处理：采用腹部按摩、番泻叶
15、泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠一次。,括约肌功能障碍,脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。 大便也同样可出现便秘和失禁。,5、心理问题及治疗,由于SCI的病人在身体上及社会上已蒙受巨大伤害，而且这类病人在生活上无论是洗澡，穿衣、进食、大、小便以及变动位置等方面都需要有人照料，亦即从身体上可说已回复到孩提时代 患者的心理反应，从受伤起经历休克期
16、，否认期，愤怒期，悲痛期和承受期等各个阶段 康复工作者应了解各期特点，采取不同的措施，在愤怒期时多予以谅解，悲痛期耐心规劝并防止自杀，承受期积极协助患者安排新生活，多给予鼓励，多介绍有成就的残疾人事迹帮助他们重新开始。,四、脊髓损伤恢复期的康复治疗（轮椅阶段）,（一）康复目标的确立 C4控制头部活动 C7自由控制上肢 T1有完全的腕手功能 T12能充分控制躯干活动 L1可恢复步行（C3T12 治疗性步行、L1L2家庭功能性步行、L3L5社区性功能性步行） C7是关键水平：C7以上生活基本不能自理（目前我国的水平），C7以下生活可自理。,（二）康复训练的内容,1、肌力训练： 1）肌力训练可加强上肢支撑力和维持坐、立姿势的能力，为日后手控制轮椅或用拐杖步行打下基础。 2）主要是三角肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌等的训练 3）目标是肌力达到3级以上。 4）采用功能性电刺激（1级）、助力运动（2级）、抗阻训练，渐进性抗阻训练等（3级以上）。,2、肌肉牵张练习,1）减轻肌痉
