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1、创伤评估、早期救治和护理要点 吴小慧,学习大纲,创伤评估-了解,创伤的早期救治-熟悉,创伤的护理要点-掌握,创伤评估,创伤定义 机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏,创伤的分类,按伤口是否开放 按致伤部位 按致伤因子 按受伤组织与器官多少 按创伤严重程度 正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理。,创伤严重程度分类,危重伤：创伤严重危及生命需要紧急手术或治疗。 R10次/分或35次/分；Cap再充盈时间2秒；P120次/分或50次/分；意识障碍严重。 重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准
2、备和检查，力争在伤后12小时之内急救处理。 轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，无须特殊处理，手术可在伤后12小时后处理。,多发性创伤-多发伤,是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命。 临床特点： 多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年，应激反应严重、伤情变化快、死亡率高。 病情复杂，容易误诊、漏诊 处理复杂，常容易顾此失彼 伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高 伤后并发症多和感染率高 注意应与复合伤相区别,复合伤,人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤 基本特点: 类型 常以一伤为主 放射复合伤 伤情可被掩
3、盖 烧伤复合伤 多有复合效应 化学复合伤,创伤评分法,评估创伤严重程度的方法有CRAMS 、TS评分法和ISS等，其中最简单一种是CRAMS法, CRAMS分别代表所评分5个部分的首写字母 C：Circulation循环 R：Respiration呼吸 A：Abdomen腹部 M：Motor运动 S：Speech语言 将5部分得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重 7为重伤，死亡率为62%，7为轻伤,死亡率为0.15%,CRAMS 评分法,初步评估-ABCs评估,A、颈椎制动和气道维持（Airway） B、检查呼吸和通气（Breathing） C、检查循环、控制出血（Circulation）
4、D、神经系统状况意识水平（Disabiling） E、暴露/环境控制（Exposure/Envioromentel Control）,A颈部制动气道维持 评 估：确定气道是否通畅 异物、舌后坠 复 苏,心搏呼吸骤停：CPCR 呼吸：保持气道通畅、吸氧和通气 休克：静脉通道，快速补液、晶体：胶体比为2：1 其它威胁生命的情况处理 脑疝 监测：心电监护 Bp监测 SpO2,头面部评估,进一步评估和处理,头面有否撕裂、挫伤、面色 再评估瞳孔、意识水平 检查耳、鼻、口腔(出血、脑脊液） 颅脑损伤应注意：,昏迷史：意识状态、中间清醒期 脑疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高） 脑疝症状： 昏迷加重，瞳
5、孔、呼吸 意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。,GCS评分,颈部评估 检查颈椎压痛，畸形、肿胀 气管移位 颈静脉怒张 皮下气肿 疑有颈椎骨折：即颈托固定 胸部评估,胸部是否挫伤 胸廓呼吸运动是否对称 反常呼吸（连枷胸） 外固定：加压包扎固定 内固定：气道内：PEEP,检查有无压痛 骨擦音 皮下气肿 听诊：肺呼吸音是否对称，湿罗音，心音遥远 叩诊：高清音气胸 、浊音血胸 辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔镜,张力性气胸 特征 呼吸困难 气管偏向健侧 听诊：呼吸音（同侧） 叩诊：过清音（同侧） 颈V怒张 肋间隙饱满,大量血胸(1500ml
6、) 特征 先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难 颈V塌陷 听诊： 呼吸音(同侧) 叩诊：实音或浊音（同侧） 心包填塞：查找三联征 特征： 低BP，脉压小 奇脉：吸气时桡A搏动消失 心音低而遥远，心搏动减弱 颈V怒张 静脉压升高，15cmH2o,腹部评估,腹部有否挫伤 膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张 听诊：肠鸣音 叩诊：移动性浊音 辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔镜,骨盆评估,压痛 不稳定 骨盆骨折单处骨折至少失血500ml，而通常为多处骨盆骨折 多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%60%,四肢评估,畸形、肿胀 骨擦音 活动情况，感觉 多发伤中四肢骨折是最多见约占60%90% 四肢骨折：
7、功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等，线检查可明确诊断 骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤 注意： 闭合性股骨一处骨折失血量可达1000ml,肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉 脊髓休克 脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压，而致血管扩张和血液潴留在血管内，产生相对性低血容量性休克，无失血，但病人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗,脊椎评估,创伤早期救治,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划 保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I,
8、infusion) 监测心泵功能(P, pulsation) 紧急控制出血(C, control bleeding),早期生命支持是 创伤救治的关键,（一）通畅气道、保障呼吸 （二）维持有效循环血量 （三）损伤控制手术 （四）体温控制与脑保护 （五）脏器功能监测与支持 （六）建立ICU主导下的多学科救治小组,创伤的早期处理,一、通畅气道、保障呼吸,保持呼吸道通畅 保证患者有较好的通气 吸氧 明显的气胸及血气胸应尽快引流 高度重视颈椎骨折的可能性,研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现， 乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小 时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水
9、 平与创伤后发生MODS明显相关,低血容量休克复苏指南,二、维持有效循环血量 1.尽快恢复（有效）循环容量,晶体液,0.9%生理盐水,优点,等渗,含有少量的乳酸， 含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。,乳酸林格氏液,电解质组成接近生理，为轻度低渗,迅速代谢， 大量输注对血乳酸水平有影响,缺点,低血容量休克复苏指南,1.尽快恢复（有效）循环容量,1.尽快恢复（有效）循环容量,低血容量休克复苏指南,由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。,低血容量休克复苏指南,血浆白蛋白右旋糖
10、苷羟乙基淀粉 输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加7001000ml，扩容效应能维持48,胶体液,1.尽快恢复（有效）循环容量,白蛋白： 价格昂贵 传播血源性疾病,羟乙基淀粉： 对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关性,推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。 推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。,2.有效控制出血,常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等） 对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要 对可能的心包填塞应予快速诊断或排除 术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量
11、 适当应用止血药物,3.限制性液体复苏,背景 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升 原因 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱,策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏 收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，
12、加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案,3.限制性液体复苏,对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。,低血容量休克复苏指南,3.限制性液体复苏,（三）损伤控制手术,背景 早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击 指征 严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严
13、重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手术等,四、体温控制与脑保护,低体温(35)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、 影响纤维蛋白的形成。 低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增 加的独立危险因素。 但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显 示出一定的积极效果。 降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸 堆积 减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注 减轻再灌注损伤,（四）体温控制与脑保护,推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温 推荐意见26：入院GCS评分在47分的低血容量休克患者3小时内 开始控制性降温,低血容量休克复苏指南,
14、循环系统 监测手段：HR 、BP、CVP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 消化系统 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持,五、脏器功能监测与支持,泌尿系统 监测每小时尿量、尿常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药物使用 免疫系统 激素 控制血糖水平,（五）脏器功能监测与支持,以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治 骨科、烧伤整形科 普外、胸外科 感染科 血液科 ,六、建立ICU主导下的多学科救治小组,创伤的护理要点,40,颅脑损伤的护理要点,（一）病情观察,意识：重型颅脑损伤病人均有不
15、同程度的意识障碍, 可通过对话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力 。 瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行散大, 对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力, 血压升高, 提示可能发生脑疝, 应快速静脉滴注20%甘露醇250ml; 原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。 生命体征：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢( 二慢一高) 常提示颅内压升高, 血压下降常提示循环功能不良, 尤其是中枢受损; 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。 颅内压的监护,（二）持续心电监测 持续心电监护：重型颅脑
16、损伤病情重、 病势急, 通过床边心电监护发现, 心电图( EKG) 的改变与脑外伤的严重程度成正比, 脑外伤越严重, 心电图异常发生越早, 病死率也越高。早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量增加、心率减慢、脉搏有力, 以提高脑血流量; 晚期失代偿性全身血管加压反应丧失, 出现心率加快。急性期受脑水肿、颅内压的影响, 脑血流受阻,直接影响下丘脑的功能, 神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化, 引起明显EKG 异常改变; 加上受伤机体处于应激状态,儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致EKG 不同类型的异常改变 。,监测血糖的动态变化 ： 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关, 即伤后血糖值越高, 脑组织损
