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1、连续性血液净化护理,内容提要,简介 上机步骤 预冲 结束治疗步骤 护理 体外循环护理 CBP患者的护理 液体管理 仪器保养,简介,连续血液净化技术(Continuous Blood Purification,CBP) 模仿人的自然肾脏功能，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液平衡，使内环境得到持续的稳定和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损害,简介,技术优势 稳定的血流动力学 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢 不断清除循环中存在的毒素和中分子物质 单纯治疗肾衰 救治MODS MOST 近年被认为是脓毒血症治疗最重要的进展之一,简介,PRISMA,F
2、LEX,费森尤斯,简介,组成：4/5个蠕动泵 1个肝素泵 3/4个称重装置 4个膜式压力传感器 超滤精确率:0.45%,Prisma系统功能特点,Waste Pump 废液泵,Dialysis Pump 透析液泵,Replacement Pump 置换液泵,Blood Pump 血泵,Five Pumps 五泵,Heparin Pump 肝素泵,简介,透析液,废液秤,置换液秤,透析液,PBP液秤,置换液秤,废液秤,简介,3种滤器大小 M100 (120ml) M60 (90ml) M10 (60ml),临床应用,内容提要,简介 上机步骤 预冲 结束治疗步骤 护理 体外循环护理 CBP患者的护理
3、 液体管理 仪器保养,上机步骤,用物准备：液体、滤器、空针、ACT等 开机 接通电源打开开关机器自检 安装配套滤膜装置 连接所有的溶液袋（打开所有的开关） 预冲 （排清空气） 自检 手动预冲 设置参数 （流速、 抗凝剂量） 连接病人,术前准备,上机步骤,用物准备：液体、滤器、空针、ACT等 开机 接通电源打开开关机器自检 安装配套滤膜装置 连接所有的溶液袋（打开所有的开关） 预冲 （排清空气） 自检 手动预冲 设置参数 （流速、 抗凝剂量） 连接病人,安装,电源开启 QUERY?,CONTINUM 继续,RESTART 重新激活,回到关机前操作屏幕,选择病人，重新开始治疗,CHOOSE PAT
4、IENT 选择病人,NEW PATIENT SAME PATIENT CUSTOM MODE LAST TREATMENT HISTORY,新病人 同一位病人 开机时预设参数 上次治疗历史,开机时 预设参数,新病人,上次治 疗历史,同一位 病人,HELP 帮助,CONFIRM PATIENT 确认新病人,CONTINUE 确认这是新病人 继续 删除上次病人的治疗记录 CANCEL 取消新病人选择 取消 返回前面病人选择屏幕,CANCEL 取消,CONTINUE 继续,CHOOSE THERAPY 选择治疗方式,请直接按压所需的治疗模式键,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE H
5、ELP,22,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,治疗方式比较,CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,LOAD SET 安装配套,选择CVVHDF 垂直握住滤器，将配套卡匣放入支架 按线路图装上置换液和透析液管 装人4个压力传感器 将废液管（黄色标记） 、废液袋安装 固定动脉血管，左下角钩挂预充液收集袋 将静脉管按标准装好 按LOAD键,CANCEL,LOAD,HELP,上机步骤,用物准备：液体、滤器、空针、ACT等 开机 接通电源打开开关机器自检 安装配套滤膜装置 连接所有的溶液袋（打开所有的开关）
6、预冲 （排清空气） 自检 手动预冲 设置参数 （流速、 抗凝剂量） 连接病人,CONNECT LINES TO SOLUTIONS,将管连接溶液袋 静脉（蓝色） 废液（黄色） 置换液（紫色） 透析液（绿色） 打开所有的管路，按PRIME开始自动预充,PRIME HELP,内容提要,简介 上机步骤 预冲 结束治疗步骤 护理 体外循环护理 CBP患者的护理 液体管理 仪器保养,Loading pumps，please wait,泵管安装进行中，请等待,准备溶液,预充液，抗凝剂，置换液,continue,预充液 NS 3000ml+ 900mg肝素 休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路 新
7、生儿可全血预充体外循环管路 注意问题 排清空气 不可卸下任何压力传感器 漏血报警器 密切观察管路有无渗漏,预冲,PRIMING TEST PASSED 预充检测完成,预充检测完成并通过自检,1. 确认以下数字正确（09） 2. 编号正确，continue。（取掉预冲液袋和预冲液收集袋） 警告：如果编号错误，请关机，并通知维修,REPRIME 重复预充,MANUAL REPRIME 手动预充,CONTINUE 继续,HELP 帮助,自检未通过的，重复预充,上机步骤,用物准备：液体、滤器、空针、ACT等 开机 接通电源打开开关机器自检 安装配套滤膜装置 连接所有的溶液袋（打开所有的开关） 预冲 （
8、排清空气） 自检 手动预冲 设置参数 （流速、 抗凝剂量） 连接病人,参数设置,血流量 新生儿 婴儿 体重 20kg,ml/min 10 - 20 20 - 40 50 - 75 75 - 100,参数设置,置换液：血流量的 1/5-1/10 透析液： 15-20 ml/min/m2BSA 超滤量：2-5ml/kg/h,SET FLOW RATES 设置流速,按医嘱设置的初始参数 准备完毕CONTINUE 超滤率是血液流速的2%,注意 用箭头调节设置值,BLOOD 血液流速,PT. FLUID REMOVAL 脱水量,REPLACE SOLUTION 置换液流速,DIALYSATTE 透析液流
9、速,CONTINUE HELP,MODIFY ANTICOAG,按需要改变 维持5-15u/kg/h 10u/kg 提高30秒,CONTINUE,调整抗凝剂的量,CONNECT PATIENT 病人上机,夹住下列管道：预冲液收集袋、动脉管道、回路管道 从收集袋解下动脉管道，连接到导管 从预冲液袋上解下回路管道，连接到导管 夹住所有不使用 的管道，确认，START 抗凝剂,START,内容提要,简介 上机步骤 预冲 结束治疗步骤 护理 体外循环护理 CBP患者的护理 液体管理 仪器保养,结束治疗步骤,停止肝素30分钟 准备肝素盐水封管液、注射器、2个肝素帽 将置换液、PBP、脱水调“0” 血泵流
10、速降低 “停止” 快速断开动脉端“恢复” 回血20mlNS脉冲推注血路动脉端 肝素NS封管 断开静脉端“结束治疗”关机； 20mlNS脉冲推注血路静脉端 肝素NS封管 盖上无菌帽盖，无菌纱布包裹，胶布固定 随访ACT 30分钟、1小时、2小时、4小时,内容提要,简介 上机步骤 预冲 结束治疗步骤 护理 体外循环护理 CBP患者的护理 液体管理 仪器保养,护理,体外循环护理 CBP患者的护理 液体管理,护理,体外循环的护理监测 设备专人管理,定期检查、检测 血液净化仪器的监测 准确设定各项参数反复校对 每小时详细记录各压力数据及各种液体量 及时预测、判断、处理报警 定时监测血管通路保证体外循环持
11、续运转,护理,空气监测：超声探测；0.06-0.11ml 漏血监测：探测超滤液的透明度或颜色 黄疸、利福平可影响 其他监测：漏电保护、温度监测37-40,血液净化仪器安全性的监测,压力监测 实时监测的压力,压力监测范围,-250,-150,0,150,250,450,350,500,10,-10,动脉压 (-250 to 50),静脉压 (-50 to 350),滤器压 (10 to 500),废液压 (-350 to 50),-350,血液净化的压力监测,动脉压 血泵抽吸产生，负压 反应血管通路所能提供的血流量 流量不足时负压值增大,血液净化的压力监测,静脉压 血液流回体内的压力 静脉入口通
12、畅与否的指标 血流量小、滤器位置高于心脏可出现负值 加大血流量,血液净化的压力监测,滤器压 是体外循环最高压力 与血流量、滤器阻力、静脉段压力有关 血流量与PV不变，PBF升高提示滤器凝血 过度升高导致管路接头崩裂、失血、破膜,血液净化的压力监测,TMP （跨膜压）= (过滤器压 + 静脉压) - 滤液侧压 2 压力过大提示凝血或设定的超滤率过大 与最初值比较增加 150mmHg 提示凝血 最高限450mmHg 降低措施：减低置换液流速/减低脱水流速,护理,体外循环护理 CBP患者的护理 液体管理,护理,- CBP治疗中患者的监护 生命体征的监护与一般护理 预防感染与管路护理 滤器的管理与抗凝
13、 其他护理 体位 压疮 疼痛,体温 注意保暖 暖箱或远红外床 采用血液加温仪 集中操作、避免过多暴露 降温 血压 有创监测,生命体征的监护与一般护理,预防感染与管路护理,发生率：ICU 5-10%，随时间延长而增加 感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外循环 症状：发热、穿刺点脓性分泌物,管路的护理,置管时严格无菌操作 带口罩、帽子、穿隔离衣 每日局部消毒及更换无菌敷料 每次使用前用安尔碘消毒 导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数 使用一次性导管小帽,管路的护理,不用于静脉高营养、血制品输入 妥善固定，防止受压、扭曲及脱管 适当使用镇静剂保持血管通路
14、的畅通,管路的护理,导管使用前护理: 常规消毒 抽出导管内肝素盐水和血凝块 生理盐水反复冲洗 封管方法: A.先用生理盐水冲净导管内血液 B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml) 的肝素盐水 C. 2ml肝素+8mlNS 导管堵塞: 5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夹管，0.5-1h后抽出，无效可重复使用,滤器的管理,及早发现凝血征兆：超滤率逐渐下降、跨膜压进行性上升及滤器纤维色变深、管路内有无血液分层 洗膜 NS或置换液冲洗 气泡是导致凝血的重要原因 调整前后稀释比例 定时测定ACT，及时调整肝素剂量,滤器的管理,全身肝素化抗凝：ACT,170220s
15、ec, 250sec 首剂50-100u/kg; 维持5-15u/kg/h 根据ACT随时调整 肝素化溶液预冲滤器后浸泡30分钟 无肝素化：活动出血或高危出血 低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测，血小板影响小,其他护理,体位与压疮 定时更换体位，在骨突出贴保护膜 疼痛护理 心理护理,液体管理,预冲液:1000ml 0.9%盐水+300mg肝素 透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸盐5000ml 置换液：改良PORT配方 第一组： 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙10ml 50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输
16、入 根据需要加入10%KCl 根据实际情况调配,配液原则,严格校对医嘱 严格无菌操作 严格识别液体 正确配制和存放 必要的标识,液体管理,准确评估患者液体出入量 准确制定液体平衡目标 准确记录及计算单位时间内的液体出入量 准确设置透析液、置换液及超滤液速度，及时纠正偏差,液体管理的三级方式,一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体的出超量 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡 三级水平：理想的液体管理水平。调节每小时的液体平衡，达到要求的血液动力学指标，如CVP、PAWP、MAP,CBP出入量统计表,CRRT液体管理医护配合,配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病
