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1、1,第六章 三焦辨证 概 说 一、三焦辨证的源流,2, 三焦的概念 1人体阳气运行的道路： 2人体水液运行的道路： 3划分人体上中下三个部位： 4人体传化之腑中的一腑：,3, 三焦所属脏腑 上焦-包括心（心包）、肺。 中焦-包括脾、胃。 下焦-包括肝、肾、大小肠、膀胱。,4,上中下三焦的生理功能: 灵枢营卫生会篇：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。 三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。,5, 三焦辨证的衍生: 汉代张仲景明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。 金元时期，刘完素将三焦病变作为外感热病的分期。 清代喻嘉言强调温疫的三焦病变定位。 清代叶天士论述了三焦所属
2、脏腑病机变化及其治疗方法。 清代薛生白倡导“湿热三焦辨证”。,6,三焦辨证的形成： 三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。 吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之中，使二者有机地结合起来，形成了系统的完善的温病辨证纲领。,7, 三焦辨证的特点：,三焦辨证阐述了温邪在病变过程中由上及下、由浅入深所引起的各种病证的发展变化规律。,三焦辨证以三焦为纲，病名为目，归纳了温邪作用于三焦所属脏腑所导致的复杂纷繁的临床症状。,三焦辨证理论可用于温热性温病，但更适合湿热性温病的辨证施治。,通过三焦辨证可确定温病的病变部位及其浅深层次，确定病变类型及证候性质，最终为温病的治疗提供依据。,8,二、病程划分与传变规律
3、 三焦病程阶段,上焦,手太阴肺的病变,温热病初期阶段,中焦,足阳明胃的病变,温热病中期或极期阶段,下焦,温热病末期阶段,足少阴肾足厥阴肝的病变,9,. 温病传变的一般规律：,始于上焦,上焦病不治,中焦病不治,终于下焦,即传下焦,则传中焦,10,.三焦病变传变规律并非固定不变。,湿温,初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。,暑温,发病即可见中焦阳明热盛见证。,暑风、 暑厥,起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。,11,. 三焦病变难以截然分开(脏腑）。 上中焦同病-痰热阻肺，腑有热结证。 中下焦同病-阳明热盛，引动肝风证。 上下焦同病-心营热盛引动肝风证。,12,. 三焦辨证中顺传、逆传的概念： 特
4、点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。 顺传-上焦手太阴肺 中焦足阳明胃。 逆传-上焦手太阴肺 上焦手厥阴心包。 特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。,顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。,13,三、三焦辨证的临床意义 确定病位，阐明病机。 区分证候，揭示传变。 制法立方，指导治疗。,治上焦如羽，非轻不举。 治中焦如衡，非平不安。 治下焦如权，非重不沉。,14,温病辨证体系,卫气营血,三焦辨证,阶段、实证为主,脏腑、由实转虚,温热经纬王孟英 温病纵横赵绍琴,15,第一节 上焦病辨证,16,邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。 邪在于肺，多为疾病的初起阶段
5、。,17,.上焦病辨证在确认为温病后，应重点辨肺和心（包）的定位性症状。如： 肺卫郁闭-发热、微恶风寒等。 肺的病变 肺失宣肃-咳嗽、喘急等。 轻则烦躁、谵语。 手厥阴心包病变 重则神昏、舌謇。,18,. 注意辨别不同病邪的致病特征。如： 苔腻 湿热性质温病 胸闷脘痞 神识昏蒙等 在辨析过程中还须注意类证的鉴别、兼、变证的分析等，全面诊察，方不致有误。,19,一、常见的上焦证,20,【临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛， 口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。,【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。,【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。,【治疗措施】辛凉疏卫 宣肺泄热.代表方:银翘散 桑菊饮,
6、 邪袭肺卫,21, 邪热壅肺,【临床表现】身热,汗出,咳喘气促,口渴,苔黄,脉数等.,【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。,【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。,【治疗措施】清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤,22,【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。,【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干燥，脉数。,【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。,【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。, 燥热伤肺,23,【临床表现】身热，咳嗽胸闷，肤肤红疹，疹点红润，舌质红，脉数等。, 肺热发疹,【病因病机】邪热郁肺
7、，内窜营分 。,【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。,【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。,24, 湿热阻肺,【临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。,【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。,【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。,【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤 。,25, 热陷心包,本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。,26, 湿蒙心包,【临床表现】身热朝轻暮重，神志昏蒙，时清时昧，耳聋目瞑，舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。,【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。,【诊断要点】身热朝轻暮重
8、，神识昏蒙，舌苔垢腻。,【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤 。,27,温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表,28, 痰热阻肺，腑有热结,【临床表现】身热，喘促不宁，痰涎壅滞，潮热腹满便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大?,【病因病机】痰热阻肺，腑有热结。,【诊断要点】痰壅喘促，腹满便秘。,【治疗措施】宣肺化痰，泄热攻下。代表方：宣白承气汤 。,29, 热入心包，阳明腑实,【临床表现】身热，神昏谵语，舌謇肢厥，腹满便秘，舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。,【病因病机】热入心包，阳明腑实。,【诊断要点】身热，昏谵，便秘。,【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。,30,上焦证类
9、型小结, 邪袭肺卫-辛凉疏卫 宣肺泄热.代表方:银翘散 桑菊饮 邪热壅肺-清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤 燥热伤肺-清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。 肺热发疹-宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。 湿热阻肺-芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤 。 热陷心包-清心凉营，豁痰开窍.代表方：清宫汤 湿蒙心包-清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤 。 痰热阻肺，腑有热结-宣肺化痰，泄热攻下。代表方：宣白承气汤 。 热入心包，阳明腑实-清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。,31,二、上焦温病的辨证规律,.上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。,.其辨证规律是在诊断为温
10、病的前提下，特别注意肺和心（包）的定位性症状。,32, 手太阴肺病证,肺失宣肃,咳嗽、气喘、咯痰。,三大定位主症,邪袭肺卫,微恶寒、苔白、脉浮数。,邪热壅肺,高热、苔黄、脉数。,33, 手厥阴心包病证,邪扰心包,必具症状,神志症状,热陷心包,湿蒙心包,神昏谵语或昏愦不语,身灼热,舌謇肢厥,舌质红绛、或纯绛鲜泽。,神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。,身热朝轻暮重, 舌苔垢腻,脉濡滑。,伴见,伴见,34,.辨析过程中还应注意： 探求证候成因 ； 鉴别类证 ； 审识兼证、变证； 观察动态变化等。,35,三、上焦温病的转归,感邪重者,邪由卫入气,肺热壅盛,感邪轻者,正气抗邪,邪从表解,更严重者,化源欲绝,
11、危及生命 .,逆传心包，内闭外脱.,36,第二节 中焦病辨证,37,温邪传入中焦一般为温病的中期或极期阶段。 中焦病候主要是指足阳明胃，手阳明大肠和足太阴脾的病变。 脾与胃虽同属中土，但两者判然有别，胃为阳土而主燥，脾为阴土而主湿。邪入阳明则从燥化，故多呈热燥实之证；邪入太阴多以湿化，故多为湿温病候。,38,一、常见的中焦证,39, 邪阻膜原：,【临床表现】寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。,【病因病机】湿热秽浊，郁阻膜原。,【诊断要点】寒热往来,寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。,【治疗措施】疏利透达膜原湿浊-雷氏宣透膜原法。,膜原（募原）： 指胸膜与膈
12、肌之间部位。 吴又可：“正当经、胃交关之所，故为半表半里。”,40, 阳明热炽,本证临床表现可参考： .第四章六经辨证-阳明病之“阳明邪热”证； .第五章卫气营血辨证-气分证之“阳明热盛”证。,【治疗措施】辛寒清气，达热出表-白虎汤,41,白虎汤“四禁”,脉浮弦而细者, 脉沉者, 不渴者, 汗 不 出者,注：,42,脉浮弦而细,脉 浮-病在表,脉 弦-病在少阳,脉 细-阴 虚, 脉 沉,热结肠腑,阳气虚弱,43, 不 渴,湿温,湿多热少,尚未化燥,未伤津液。,温热,热入营血,蒸腾营阴,上泛于口。,汗 不 出,表气郁闭,津液大亏,44, 阳明热结,【临床表现】日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹硬
13、满疼痛，或时有神昏谵语，舌苔黄黑而燥，或焦燥起 芒刺，脉沉实有力。,【病因病机】阳明热结 ，腑气不通 。,【诊断要点】潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。,【治疗措施】攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤。,45, 阴液亏损，阳明热结,【临床表现】身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。,【病因病机】阴液亏损，阳明热结,【诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。,【治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤 。,46, 气液二虚，阳明热结,【临床表现】身热、腹满、便秘，口干咽燥，倦怠少气，撮空摸床?肢体震颤，目不了了，苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。,【病因病机】气液二虚，阳明热结 。,【诊断要点】
14、身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。,【治疗措施】攻下腑实，补益气液。代表方：新加黄龙汤。,47, 阳明腑实，小肠热盛,【临床表现】身热、大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚，苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲?,【病因病机】阳明腑实，小肠热盛 。,【诊断要点】身热，小便涓滴溺痛，大便不通,【治疗措施】通大肠之秘，泻小肠之热。代表方：导赤承气汤。,48, 肺热移肠,【临床表现】身热，下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，咳嗽，口渴，苔黄，脉数等。,【病因病机】肺经(湿）邪热下迫大肠 。,【诊断要点】身热，咳嗽，下利稀便，色黄热臭。,【治疗措施】清热止利。代表方：葛根黄芩黄连汤,49, 湿热
15、中阻，湿重热轻,【临床表现】身热不扬，胸脘痞满，腹胀纳呆，泛恶欲呕，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，舌苔白腻或白厚，或白多黄少，脉濡缓等。,【病因病机】湿热中阻，湿重热轻。,【诊断要点】身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻。,【治疗措施】芳香宣化,燥湿运脾-雷氏芳香化浊法合三仁汤.,50, 湿热中阻，湿热并重,参见第五章卫气营血辨证气分证中的 “湿热困中”证。,51, 湿热中阻，热重湿轻,【临床表现】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气促，脘痞身重，苔黄微腻，脉洪大滑数。,【病因病机】阳明气分热炽，兼太阴脾湿。,【诊断要点】高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻。,【治疗措施】清泄胃热，兼燥脾湿。代表方：白虎加苍术汤。,52,(十一)湿热积滞，郁结肠道,【临床表现】身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。,【病因病机】湿热积滞，郁结肠道。,【诊断要点】胸腹灼热，大便溏垢，苔黄垢腻。,【治疗措施】导滞通下，清热化湿。代表方：枳实导滞汤 。,53,(十二)湿热弥漫三焦,【临床表现】身热、面赤、耳聋、咳痰带血，胸闷脘痞，不甚渴饮，下利稀水，小便短赤，舌红，苔黄滑，脉滑数。,【病因病机】湿热弥漫,气化失司,热蒸湿动,水道不畅。,【诊断要点】身热、面赤、耳聋、不甚渴饮，下利稀水。,【治疗措施】清热利湿，宣通三焦。代表方
