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1、Company Name,慢性乙型肝炎及肝硬化 相关知识,石家庄市第五医院 康海燕,主要内容,乙肝五项及肝功能的临床意义 乙型肝炎肝硬化并发症的治疗,乙型肝炎病毒（HBV）,HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒（Hepadnavirus）科中哺乳动物病毒属的一员。,图 HBV三种颗粒，电镜，负染120000,大球形颗粒,管形颗粒,小球形颗粒,乙型肝炎,传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程,传播途径 血液传播：为最主要的传播途径。 母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。 密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检
2、出HBV。 其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。,易感人群 抗HBs阴性者均易感 高危人群 新生儿 医务人员 职业献血员,图 乙型肝炎世界流行分布,（一）肝功能检查,血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,肝功能检查,谷丙转氨酶(ALT) ： 正常指标为040U/L。 临床意义：在肝炎患者中，肝细胞膜的通透性改变,谷丙转氨酶就从细胞内溢出到循环血液中去,
3、转氨酶反映肝细胞损害程度。但ALT缺乏特异性, 疲劳、饮酒、感冒甚至情绪因素等均可使其升高，另外ALT活性变化与肝脏病理组织改变缺乏一致性,有的严重肝损患者ALT并不升高。,肝功能检查,谷草转氨酶(AST) ： 正常值为040/L,当ALT明显升高,AST/ALT比值1时,就表示有肝实质的损害。 临床意义：AST在肝细胞内与心肌细胞内均存在,心肌细胞中含量高于肝细胞,但肝脏损害时谷草转氨酶(AST)血清浓度也可升高, 一般可提示肝炎的慢性化。,肝功能检查,碱性磷酸酶(ALP) ： 正常参与值为30-90u/L。 临床意义：ALP主要用于阻塞性黄疸、肝癌、胆汁淤积性肝炎等的检查。但由于骨组织中此
4、酶亦很活跃。因此,孕妇、骨折愈合期、骨软化症、骨质疏松、肝脓肿、肝结核、肝硬变、白血病、甲状腺机能亢进时,血清ALP亦可升高,应加以鉴别。,肝功能检查,谷氨酰转移酶(GGT) ： 健康人血清中GGT水平低(小于40单位) 临床意义：在黄疸鉴别方面有一定意义,升高见于肝脏内排泄不畅等疾病, 慢性肝炎、肝硬化的非活动期,酶活性正常,若GGT持续升高,提示病变洁动或病情恶化；酒精性肝炎、药物性肝炎时GGT可呈明显或中度以上升高(3001000U/L), 其他如中毒性肝病、肝肿瘤、自身免疫性肝炎均可升高。,肝功能检查,TBIL,血清中的胆红素大部分来源于衰老红细胞被破坏后产生出来的血红蛋白衍化而成,在
5、肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做直接胆红素,未在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做间接胆红素,二者的和就是总胆红素。 总胆红素的正常值为1.7117.1mol/L 直接胆红素的正常值为1.717mol/L。 间接胆红素的正常值为1.7-13.7mol/L。,肝功能检查,TBIL 临床意义：临床上主要用于诊断肝脏疾病和胆道梗阻, 以直接胆红素升高为主常见于原发性胆汁型肝硬化、胆道梗阻等。以间接胆红素升高为主常见于溶血性疾病、新生儿黄疸或者输血错误等。肝炎与肝硬化病人的直接胆红素与间接胆红素都可以升高，间接胆红素升高提示肝炎的慢性化。 特别说明：一般来说小于34mol/L的黄疸,视诊不易察出,称为隐性黄疸。,肝
6、功能检查,总蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G) ： TP正常值为60-80克/L, A为35-55克/L, G为20-30克/L,白蛋白(A)/球蛋白(G)为1.5-2.5：1。 临床意义：慢性肝炎、肝硬化时常出现白蛋白减少而球蛋白增加,使A/G比例倒置。白蛋白主要在肝脏中制造, 球蛋白大部分在肝细胞外生成,球蛋白与人体的免疫力有关系。,肝功能检查,成人胆固醇2.865.98mmol/L 儿童胆固醇3.125.20 mmol/L 肝脏是合成和贮存胆固醇的主要器官。胆固醇明显降低，预示重型肝炎倾向，疾病预后差。,AFP,甲胎蛋白(AFP) ： 正常值低于30mg/L。 临床意义：在成人,
7、明显升高往往提示HCC，可用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系。,PTA,凝血酶原活动度(PTA) ： 正常值75%100%。 临床意义：当肝脏实质受到损伤,凝血因子的含量和活动度可呈不同程度的减低。PTA小于40%为肝细胞坏死的肯定界限。PTA降低显著是重症肝炎发展至晚期的标志和预后不良的征兆。作为判断肝炎患者病情轻重及预后的一十分敏感的指标。,胆碱酯酶,胆碱酯酶： 4000-10000U/L 可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。,乙肝五项,HB
8、sAg与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。 HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。 抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。 抗-HBs阴性说明对HBV易感。 HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,HBeAg与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。 抗-HBe持续阳性 HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。 前C区基因变异，不能形成HBeAg。,乙肝五项,HBcAg与抗-HBc HBcAg常规
9、方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。 抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。 仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,乙肝五项,HBV DNA 病毒复制和传染性的直接指标。 定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。 肝组织中HBV标志物 检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBV DNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。,乙肝五项,乙肝五项135项阳性，传染性相对较强。 乙肝五项145项阳性，传染性相对较弱。 乙肝五项14项阳性，慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢
10、复。 乙肝五项15项阳性，急性HBV感染;慢性HBsAg携带者;传染性弱。,乙肝五项,乙肝五项5项阳性，既往感染未能测出抗-HBs恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现。 乙肝五项245项阳性，说明是乙肝的恢复期，已有免疫力。 乙肝五项2项阳性，第25项阳性，已有免疫力。 乙肝五项第45项阳性，恢复期，或曾经感染过病毒。,乙肝五项,乙型肝炎的诊断 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。 隐匿性慢性乙型肝炎:血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。另约20%隐匿性慢性乙型肝
11、炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,肝硬变(liver cirrhosis) 是由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，导致的肝结构改建，肝变硬、变形而形成。,病变过程 肝细胞变性、坏死炎细胞浸润 肝纤维化、肝细胞结节状再生 小叶结构、血循改建 肝硬化,反复交替,肝变小变形变硬,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,临床表现与并发症,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化 早期肝硬化，属Child-Pugh A级 无明显肝功能
12、衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血,失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度60%。 有腹水、肝性脑病及上消化道出血,一般临床表现 食欲减退，乏力，腹胀，腹痛，腹泻，出血倾向等。 体征 可有慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，黄疸等。,图 肝掌,图 肝掌与正常手掌对照图,图 瘀斑（手）,黄疸,以肝细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。,肝性脑病
13、,常见诱因： 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。 分期：前驱期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期,出血,肝脏合成凝血因子减少 骨髓造血系统受到抑制 DIC及继发性纤溶 胃黏膜广泛的糜烂和溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂,肝肾综合征,功能性肾衰 肾血管痉挛 肾内血液分流 诱因 有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等,肝肺综合征,慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。 原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。,腹水,醛固酮
14、分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多,继发感染,机体免疫力减退 中性粒细胞功能异常 血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下 侵入性诊疗操作的增加 肠道微生态失调,肝硬化治疗,一般治疗：动静结合、合理饮食 对症治疗 非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽等 降酶退黄药：甘草酸苷、苦黄、腺苷蛋氨酸等 白蛋白、鲜血浆、凝血酶原复合物 抗病毒治疗 ：核苷类似物 抗肝纤维化治疗 晚期主要针对并发症治疗,拉米夫定抗病毒治疗,适应证：有乙型肝炎病毒活动性复制的慢性乙型肝炎患者，年龄大于12岁。 使用方法：每次0.1g，口服，每日一次。,拉
15、米夫定抗病毒机制示意图,出血的防治,1.足量止血药物(维生素K、6-氨基乙酸、垂体后叶素，奥曲肽及生长抑素） 2.机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。 3.内窥镜止血：可在内窥镜下喷撒凝血酶止血。 4.手术治疗： 5.胃冠状动脉栓塞术 6.经颈静脉肝内门体分流(TIPS)。,肝性脑病的防治,祛除诱因 氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（门冬氨酸鸟氨酸）。 预防和控制各种感染 维持氨基酸平衡：6AA，3AA 防治脑水肿：使用脱水剂 镇静：首选东莨菪碱或地西泮 人工肝及肝移植,肝肾综合症的治疗,去除诱因，禁用损害肝、肾功能的药物。 支持疗法低盐、低蛋
16、白、高糖、高热量饮食；可采用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血等扩容治疗。 改善肾血流量：八肽加压素静滴，0.001U/min，适用于低血压的功能性肾衰。 特利加压素， 多巴胺静滴，3g/（kgmin）。呋塞米4060mg静注，前列地尔。 肾功能衰竭的处理早期作血液透析或腹膜透析。,肝肺综合症的治疗,目前尚无任何确实有效的治疗手段。可以采取吸氧及高压氧舱、血管活性药物、肺动脉栓塞治疗等治疗手段。目前普遍认为肝移植是疗效较为肯定、最有前途的方案。,肝硬化腹水的治疗,控制水钠摄入 利尿剂：螺内酯、呋塞米 放腹水、输蛋白 腹水浓缩回输术 降门脉压药物：普奈洛尔 门颈静脉分流术,自发性腹膜炎,主要致病菌为革兰氏阴性菌，早期经验性抗感染治疗，高效强力抗生素。,人工肝支持系统,血浆置换(Plasma exchange,PE) 血液/血浆灌流（Hemoperfusion/plasma perfusion，HP/PP） 血液透析（Hemodialysis，HD） 血液滤过（Hemofilt
