胎盘与附属物异常

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1、,第九章 胎儿附属物异常,编者：丁依玲 （中南大学湘雅医学院）,胎儿附属物异常,第九章 胎儿附属物异常,第一节 胎盘异常,主页,第九章 胎儿附属物异常,正常胎盘是怎样形成的呢？,主页,胎盘,游离绒毛 固定绒毛 底蜕膜,三级绒毛,滋养层 细胞,主页,胎盘粘附 种植异常,胎盘形态异常,胎盘早剥,单胎多叶胎盘,副胎盘,轮廓胎盘,假叶胎盘,有缘胎盘,轻型 （Sher I度）,重型 （SherII、III度）,前置胎盘,植入性胎盘,粘连性胎盘,一、胎盘粘附、种植异常,主页,（一）前置胎盘 Placenta Previa,主页,一、胎盘粘附、种植异常,主页,教学重点,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表

2、 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,一、胎盘粘附、种植异常,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,脐带,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,正常位置的胎盘,应附着在哪？,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,妊娠子宫,非孕子宫,什么是子宫下段呢？,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位

3、置的胎盘。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命; 是妊娠期的严重并发症之一; 分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为 0.24%1.57%， 国外报道为0.5%0.9%。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,多次刮宫 多

4、次分娩 产褥感染 子宫瘢痕等,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.完全性前置胎盘（complete placenta previa）: 胎盘组织覆盖

5、整个宫颈内口。又称中央性前置胎盘 （central placenta previa）。 2.部分性前置胎盘（partrial placenta previa）: 胎盘组织覆盖部分宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）： 胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,

6、诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1. 无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1. 无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,有 关,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1. 无痛性阴道

7、流血, 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 对于不出血者B超能协助诊断。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1. 无痛性阴道流血,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。 3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理

8、,主页,1. 病史 2. 体征 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变 3. 辅助检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1. 病史,有无多次刮宫或多次分娩史; 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血; 每次出血量以及出血的总量。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏 细弱，血压下降等休克表现。 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变化,2. 体征,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊

9、断,母儿影响,处理,主页,子宫大小与停经月份相符； 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性； 子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松； 出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失； 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。,2. 体征 (1) 腹部体征：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,一般不作阴道指检 禁止肛查,2. 体征 (2) 宫颈局部变化：,需明确诊断者， 则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。,阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,

10、临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,3. 辅助检查,（1）,（2）,（3）,B型超声检查,磁共振检查 （MRI）,产后检查 胎盘和胎膜,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系； 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄； 为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。,(1) B型超声检查：,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,完全性,最简单、最安全、最有价值

11、,胎盘,宫颈口,cx,(1) B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,胎盘,宫颈口,部分性,(1) B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,胎盘,宫颈口,边缘性,(1) B型超声检查,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,（2）磁共振检查（MRI） （3）产后检查胎盘和胎膜,注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即为胎盘前置部分

12、,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,诊断时期不同， 分类也不同，处理 前最后一次检查 确定其分类。,诊断要点,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,胎盘早剥 脐带帆状附着前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 阴道壁病变、宫颈病变引起的出血,【鉴别诊断】,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1. 产时、产后出血 2. 植入性胎盘 3. 贫

13、血及感染 4. 围产儿预后不良,【对孕妇、胎儿的影响】,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,【对孕妇、胎儿的影响】,一、胎盘粘附、种植异常,产时产后出血 植入性胎盘 贫血及感染,围产儿预后不良,对胎儿的影响,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1. 产时、产后出血 胎儿分娩后，子宫下段肌肉收缩力较差，附着的胎盘不易剥离，即使剥离，因开放的血窦不易关闭易发生产后出血。,【对孕妇、胎儿的影响】,一、胎盘粘附、种植异常,2. 植入性胎盘 子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫下段肌层

14、，使胎盘剥离不全而发生大出血。,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,3. 贫血及感染 因反复失血而致贫血，体质虚弱，且前置胎盘剥离面接近宫颈内口，故产褥期容易发生感染。 4. 围产儿预后不良 出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡； 早产率增加。,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,1.期待疗法,2.终止妊娠,3.紧急转送,【治疗】 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。,一、胎盘粘附、种植异常, 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取

15、相应的处理。,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,目的,条件,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,一般情况良好 阴道流血不多,胎儿,胎儿存活 孕周36周 胎儿体重2300克,指征,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,期待的期限：36周,优于,主动 结束妊娠,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪； 避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激； 适当应用地西泮等镇静剂。,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,预防感染,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,纠正贫血,1.期待疗法,一、胎盘粘附、种植异常,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊