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1、 2007, Gambro Lundia AB,1,CRRT的指征和剂量,中区培训师 黎广祥,Debates continued , 2007, Gambro Lundia AB,2,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,3,关于CRRT的概念, 2007, Gambro Lundia AB,4,CRRT的概念,Continous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗, 2007, Gambro
2、Lundia AB,5,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Conti
3、nuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996, 2007, Gambro Lundia AB,6,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,7,关于AKI与ARF, 2007, Gambro Lundia AB,8,急性肾损伤（AKI）与急性肾衰竭（ARF）,1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭
4、”这一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭。, 2007, Gambro Lundia AB,9,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,10,关于ARF的存活率, 2007, Gambro Lundia AB,11,背景,迄今为止，急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一。 第二次世界大战时期，AR
5、F的病死率为91%。 朝鲜战争和越南战争时期，病死率下降至68%和67%。 近年来，单纯的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加杂的ARF，或称加强监护病房ICU的ARF，病死率仍高达50%-80%。, 2007, Gambro Lundia AB,12,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,13,关于CRRT时机与生存率, 2007, Gambro Lundia AB,14,如何界定CRRT干预AKI的 “早”与“晚”？,
6、Which one is the best ？,BUN/Cr,尿量,RIFLE 标准,ICU 住院时间, 2007, Gambro Lundia AB,15,BUN能否界定CRRT的介入时机,无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率,Gibney. When Should Renal ReplacementTherapy for Acute Kidney Injury BeInitiated andDiscontinued?Blood Purif.2008;26:473484., 2007, Gam
7、bro Lundia AB,16,肾小球滤过率 vs 血清肌酐含量, 2007, Gambro Lundia AB,17,血清肌酐,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。, 2007, Gambro Lundia AB,18,尿量能否界定CRRT的介入时机,Soui
8、chi. HemodialysisInternational. 2004; 8: 320-325,86%,14%,Early group,Late group,A Randomized Controlled study28例冠脉搭桥术后AKI患者 Early group尿量30ml/h 持续3h , 14 cases Late group尿量20ml/h持续2h, 14 cases, 2007, Gambro Lundia AB,19,ICU住院时间能否界定CRRT的介入时机,A Case-Control study64例心脏外科术后AKI患者 Early group手术后0.78d, 36
9、cases Late group 手术后2.55d, 28 cases,Maqsood. Early hemofiltrationimproves survival in post-cardiotomypatients with acute renal failure. European Journal of Cardio-thoracic Surgery.26 (2004) 10271031., 2007, Gambro Lundia AB,20,RIFLE标准,2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定 2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出 目的：根据肾功能对病人进行分期 分期 风险期
10、 损伤期 衰竭期 结局： 肾功能丧失 终末期肾病,Bell, et. al., Optimal follow-up after CRRT in ARF patients stratified with RIFLE criteria. Nephrol Dialysis and Transplantation, 2005, 2007, Gambro Lundia AB,21,RIFLE 标准-金标准,风险期 Risk,损伤期 Injury,衰竭期 Failure,肾功能丧失 Loss,肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%,UO 0.5ml/kg/hr x 6 小时,肌酐升高 x 2 或GFR
11、降低 50%,UO 0.5 ml/kg/hr x 12 小时,肌酐升高 x 3 或GFR降低 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,UO 0.3 ml/kg/hr x 24 小时 或 无尿 x 12 小时,持续性ARF = 肾功能完全丧失 4 周,终末期肾病 (3 个月),ESRD,早期开始,肾小球滤过率 GFR准则,尿输出量准则, 2007, Gambro Lundia AB,22,2005年BELL等回顾性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者 首次采用RIFLE分期评价AKI的预后,Bell. NephrolDial Transplant(2005) 20:
12、 354360,R,I,L+E,F, 2007, Gambro Lundia AB,23,AKI的RIFLE分期与预后,该研究发现，ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关，与APACHEII评分无显著相关性。, 2007, Gambro Lundia AB,100,清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。 “Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”,病人结局/存活率,BUN 60mg/dl的病人有更高的存活率。 “Gettings, et.al. Outcome in post-traumatic
13、ARF, Intensive Care Medicine”, 2007, Gambro Lundia AB,25,病人结局/存活率,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,开始CRRT血尿素氮 BUN,生存者, 2007, Gambro Lundia AB,26,合计,衰竭,损伤,风险,没有急性肾损伤,连续性变量以中值（四分位数间
14、距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间,在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数,Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73,住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%, 2007, Gambro Lundia AB,27,心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响,在血浆肌酐浓度低的状况下，即使轻微的增加都对肾脏功能有显著的冲击 再者，这些结果显示轻微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重
15、大的影响,Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 2004, 2007, Gambro Lundia AB,28,CRRT开始的时机对预后的影响,Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。,Gettings et al., Intensive Care Med 1999, 2007, Gambro Lundia AB,29,急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开
16、始时机,卫生部血液净化SOP2010年1月 - 第六章_连续性肾脏替代疗法 四、治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,卫生部血液净化SOP2010,ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标 - RIFLE分期系统 但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。, 2007, Gambro Lundia AB,30,结论
