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1、*医院护理质量和护理安全管理核心制度目 录1.分级护理制度2.护士值班、交接班制度3.查对制度4.医嘱执行制度5.为重患者抢救制度6.输血安全质量管理制度7.护理病例讨论制度8.护理会诊制度9.护理查房制度10.病房管理制度11.护理安全管理制度12.危急值管理制度13.重点环节护理安全管理制度14.护理不良事件安全管理制度15.消毒隔离制度16.护理健康指导制度一、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四级。护理人员在病人床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标记。（一）特级护理具有以下情况之一的患者，可以确定为特级护理
2、：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，准确及时实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.做到书面、口头、床旁交接
3、班。（二）一级护理具有以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管路及洗头擦浴护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（三）二级护理具有以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。护理要点：
4、1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（四）三级护理具有以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。注：护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。二、护士值班、交接班制度1.护士实行昼夜轮班制，工作时间必须坚守工
5、作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理准确、及时进行。2.交班者必须认真完成本班各项护理、治疗工作、健康宣教及病情观察，并按规定为下班做好工作准备，以减少接班者的忙乱。3.交班前必须检查患者的治疗护理落实情况和各种观察记录，充分了解危、急、重、新、大手术患者的病情，认真书写护理记录。4.每日晨8：00集体交班，由夜班护士做病情报告和患者护理交班，再由护士长带领白班及夜班护士进行床头重点交班（病情、输液、管道、患者体位、皮肤、床单元清洁、干燥等）。5.晚夜班交接班时，接班者提前10分钟到病房，阅读护理记录，了解患者动态，和交班者共同进行床头交接（内容同白班）。6.交接班应做到书面、床头、口头三交
6、接，床头交班护士必须携带护理工具，严格执行“十不交不接”制度，转科手术患者应有护士护送，办公室班护士接患者。7.凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。接班者未到，值班护士不得离开，确保诊疗护理工作的进行。附：“十不交不接”制度1衣帽不整不交不接2本班工作未完成不交不接3为下班准备工作未做好不交不接4输液、输血不通畅不交不接5各种引流不通畅不交不接6医疗器械及药品数字不符不交不接7抢救物品不符不交不接8医嘱未查对不交不接9危重病员床铺不干燥不交不接10治疗室、办公室不整洁不交不接三、查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作
7、中必须具备严肃、认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行“三查八对”制度，以保证病人安全及护理工作的正常进行。1.“三查八对”、“一注意”1.1“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。1.2“八对”：认真严格核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间和有效期1.3“一注意”：用药过程中应注意严格观察药效及副作用，做好有关记录。2.医嘱查对制度2.1处理医嘱，应做到班班查对（即当天开具的医嘱，必须由处理医嘱者、护士长、P班、N班进行查对），处理医嘱者、查对者均需签全名。2.2临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，问清后方可执行。2.3抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍
8、，然后执行。保留用过的安瓿，患者病情稳定后，经两人核对，方可弃去。2.4整理医嘱单后，必须经第二人查对。护士长每周查对全体医嘱两次。3.服药、注射、输液查对制度3.1服药、注射、输液时必须严格执行“三查八对”制度。3.2备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不可使用。3.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。3.4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史；药物过敏者，在床头挂醒目的标记。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。3.5发药、注射时，患者如提出疑问，应再次及
9、时查对清楚方可执行。4.抽血交叉配血查对制度4.1认真核对交叉配血单、患者血型化验单、床号、姓名、性别、年龄、科室、住院号。4.2抽血时须两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）核对无误后方可执行。4.3抽血（交叉配血）前须在试管上贴标签（条形码），并填上科室、床号、姓名、性别，字迹清晰无误，便于核对。4.4抽血时，护士不得同时抽取2个以上的配血标本。如对化验单或病人身份有疑问时，应及时与其他当班护士、医生重新核对。4.5发现化验单、标签有错误时不能直接在化验单和标签上直接修改，应更换化验单及标签重新填写。6.输血查对制度6.1护理人员在给患者配血、抽血、验血型时，必须认真核对患者姓名、性
10、别、床号，领血前必须核对并履行签字手续。6.2到血库取血时，要与血库工作人员查对病员的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果；查对供血者姓名、血型、血袋号、采血日期、血量，血液有无凝血块、溶血，血袋有无破损，血袋标签与配血单内容是否相符。6.3输血前必须经两人核对无误后方可输入。6.4输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。输血前15分钟，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。6.5输血完毕，应保留血袋并在24小时内送输血科保存，以备必要时检查。7.婴儿查对制度7.1新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记与新生儿体检表是否相符，如有错误
11、应立即更改。7.2沐浴时应检查手、足腕标记和床头卡（包被牌）的姓名、性别是否相符，如有脱落者应立即补上。7.3出院时必须严格查对出院卡片，医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名，同姓名者核对出生时间、体重和性别等无误后，方可更衣出院。8.饮食查对制度8.1每日查对医嘱后，以饮食单作依据，核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。8.2发饮食前再次查对饮食单与饮食种类是否相符。8.3开饭时在病床前再查对1次。9.手术患者查对9.1术前准备及接患者时，应查对患者科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。9.2查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验等。9.3
12、查无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。9.4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对吸水巾、纱布、器械、缝针等的数目是否与手术前数目相符。9.5手术取下的标本应由护士与手术者核对，再填写病理检验单送检，建立标本登记送检本。四、医嘱执行制度1.医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其职责范围内下达。2.住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。3.医嘱分为长期医嘱（医嘱自开写之日起、有效时间在24小时以上）、临时医嘱（医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次，并在短时间内执行）、备用医嘱（长期备用医嘱和临时备用医嘱）。4.新入院、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房
13、后2小时内开出，急诊、危重患者一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午10时以前开出，根据病情变化可以随时开出医嘱。5.入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医嘱的时间要精确到分。6.医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、浓度及给药途径。静脉输注药物的输液速度范围为4060滴/分，如果输液速度不在此范围，医生应特别注明。7.特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药等药物必须严格按医嘱给药。8.对高危药品，如麻醉药品、三线抗生素的使用一定要遵守医院的相关政策执行。9.医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，护士执行后在执行单及医嘱单上签全名及执行时间。10
14、.医生下达医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上条码，条码上应注明患者姓名、住院号、科室、标本名称、检验项目。11.同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。12.患者出院时须开出院医嘱，包括出院带药。13.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并在医嘱联系本上记录，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。14.护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱、遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改，对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。15.需下
15、一班执行的临时医嘱，开具医嘱的医生必须向值班医生和护士交代清楚，并在护士交班本上注明。16.口头医嘱：只有在抢救等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时应复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。抢救结束后由开具医嘱的医生及时补记口头医嘱并说明。17.护士每日应查对当天全部新开医嘱，夜班查对当班和上一班的医嘱。五、危重患者抢救制度1.各病房患者的抢救工作由有临床经验和技术水平的医生和护士担任，各科的抢救工作由科主任、护士长负责组织，遇有重大抢救应立即报告医务处、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门。2.为保证抢救工作的顺利进行，抢救物品、药品、器材必须齐全完备，做到定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，定期消毒，用后及时补充。3.各级护士必须熟练掌握心肺复苏术和熟练掌握各种抢救药品、抢救器材、仪器性能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，以保证应急使用。4.参加抢救护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各种规章制度。患者
