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1、国际呼吸杂志 2 O 1 4年 1月第 3 4卷第 1 期 n t J R e s p i r ， J a n u a r y 2 0 1 4 ， Vo 1 3 4 ， No 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重( AE COP D) 诊治 中国专家共识 ( 2 0 1 4年修订版) 慢性 阻塞性肺 疾病 急性 加 重( AE C OP D) 诊 治专 家组 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l mo n a r y d i s e a s e ， C OP D ) 简 称慢 阻肺 ， 是 一种 严 重 危害人类健康的常见
2、病 、 多发病 。至 2 0 2 0年慢阻肺 将位居世界疾病经济负担的第 5位 ， 全球死亡原 因 的第 3 位 口 。我 国对 7个 地 区2 0 2 4 5 名 成 年 人 进 行 调查 ， 4 O岁 以 上人 群 中慢 阻 肺 患病 率 高 达8 2 l 2 。 慢 阻肺 患 者每 年 约 发 生 0 5 3 5 次 的 急性 加 重 ， 慢 阻肺 急性 加重 ( AE C ( ) P D) 是慢 阻肺 患者 死 亡 的重 要 因素 ， 也 是 慢 阻肺 患 者 医疗 费 的 主要 支 出部 分 。例 如 ， 2 0 0 6 年 美 国 AE C OP D 住 院 病 死 率 为 4 3
3、 Y o ， 每 人平 均 住 院费用 高 达 9 5 4 5 美 元_ 3 。 国 内研 究 表 明 ， AE C OP D住 院 患 者 每 人 每 次 平 均 住 院 费 用 高 达 1 1 5 9 8 元人 民 币 。尤 其 因 AE C OP D 死 亡 的 患 者 在 末 次住 院期 间 的医 疗 支 出显 著 增 加 ， 这 与 生 命 支 持 等诊 治 措 施 的 费 用 居 高 不 下 有 关 。AE C O P D 对 患 者 的 生 活质 量 、 疾 病 进 程 和 社 会 经济 负 担 产 生 严 重 的负 面影 响 。因此 ， 预 防 、 早 期发 现 和 科学 治
4、疗 AE C OP D是 临 床上 的一 项重 大和艰 巨的医疗 任务 。 一 、AE CoPD概 述 AE C OP D是 一种 急性 起 病 的过 程 ， 慢 阻肺 患 者 呼 吸系 统症状 出现急性 加 重 ( 典 型表 现 为 呼吸 困 难 、 咳嗽、 痰 量增多 和 或痰 液呈脓性 ) ， 超 出 日常 的变 异 ， 并且 需要 改 变药 物 治疗 。AE C OP D是 一 种 临 床 除外 诊 断 ， 临床和 或 实验 室检 查没 有 发 现其 他 可 以 解 释 的特 异 疾 病 ( 例 如 ： 肺 炎 、 充 血 性 心 力 衰 竭 、 气 胸 、 胸腔 积液 、 肺 栓塞
5、和心 律 失 常等 ) 。通过 治 疗 ， 呼 吸 系 统症 状 的恶 化 可 能 改 善 ， 典 型 的 症状 将 在 几 天 至几 周 内缓解 1 ， 但 也许 不 能改善 。 AE c ( ) P D 最 常 见 的原 因是 上 呼 吸 道病 毒 感 染 和气管一 支气管感染 ， 气道内细菌负荷增加或气道 内 出现 新 菌株 。感 染菌株 引起 的特异 性 免 疫反 应 及 中 性 粒 细 胞 炎 症 ， A E c oP D发 病 与 气 道 炎 症 加 重 有 D OI ： 1 0 3 7 6 0 c ma j i s s n 1 6 7 3 4 3 6 X 2 O 1 4 0 1
6、0 0 1 通信作 者 ： 蔡柏 蔷 ， Ema i l ： c a i b q 2 0 0 9 h o t ma i l c o rn； 白春学 ， E ma i l ： b a i c h u n x u Q z s h o s p i t a 1 s h c n 诊 疗 方 案 关 。细菌 、 病 毒 感 染 以及 空气 污染 均 可 诱 发 急性 加 重 ， 肺部病毒细菌的感染和寄植常伴 随慢阻肺气道 炎症的加剧 但约 1 3的 AE C OP D病例急性加重 的原 因尚难 以确定 口 。 AE C OP D 的治疗 目标 为 减轻 急 性 加 重 的病 情 ， 预 防再 次 急 性
7、加 重 的发 生 。AE C OP D 治 疗 时优 先 选 择 的支 气 管 扩 张 剂 通 常 是 单 一 吸人 的短 效 f3 受 体激动剂 ， 或联用 吸入短效抗胆碱能药物 。全身糖 皮 质 激 素 和抗 菌 药 物 的使 用 可 以缩 短恢 复 时 间 ， 改 善 肺功 能和 低氧 血症 ， 减少 早期 复 发 、 治疗 失 败 的风 险 ， 缩短 住 院 时 间 。 目前 不 推 荐应 用 抗 病 毒 药 物 治 疗 AE C OP D。AE C OP D 是 可 预 防 的 ， 减 少 急 性 加 重 及 住 院 次 数 的 措 施 通 常有 ： 戒 烟 ， 流 感 和 肺 炎
8、疫 苗 ， 单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质 激素， 应用磷酸二酯酶一 4抑制剂等u 7 l 。 二 、 AE C O P D的诱 因 AE C OP D最 常 见 诱 因是 呼 吸 道 感 染 ， 7 8 的 AE C OP D 患者有 明确 的病毒 或 细 菌感 染 依 据 ， 其 他 诱 因包 括吸 烟 、 空气污 染 、 吸人 过 敏原 、 外 科 手 术 、 应 用 镇静 药物 、 气胸 、 胸 腔积 液 、 充 血 性 心力 衰 竭 、 心 律 不齐以及肺栓塞等。 目前认为 AE C OP D发病因素 为多源性 ， 病毒感染、 空气污染等因素均可加重气道 炎 症 ， 进 而
9、继 发细 菌感 染 6 。 。 1 AE C O P D 与 病 毒 感染 ： 目前 已有 明 确 证 据 表 明上 呼吸 道 病 毒 感 染 会 诱 发 AE C OP D， 几 乎 5 O AE C OP D 患者合 并上 呼 吸道 病 毒感 染 ， 常 见 病 毒 为 鼻 病毒 属 、 呼 吸 道合 胞 病 毒 和 流感 病 毒 。6 4 的 患 者在 AE c( ) P D之前有感 冒病程， 鼻病毒属是普通感 冒最 为 常 见 的诱 因 ， 也 是 AE C OP D 的 重 要 触 发 因 素。研究表明， 鼻病毒属感染之后慢 阻肺患者气道 内已经存在 的微生物出现显著 的增殖 ， 气
10、道 内细菌 负荷增加 。提示鼻病毒感染导致慢阻肺患者气道菌 群 改变 ， 并 参 与 继 发 的 细 菌 感 染 。呼 吸道 合 胞 病 毒感染也是 AE C O P D的一个重要 因素 。流感病毒 感染 所致 的 AE C OP D相 对 较 少 。冬 季 由 于气 温 较 ， 同际呼吸杂志 2 o l 4年 1月第 3 4卷第 1期l n t J R e s p i r ， J a n u a r y 2 0 1 4 ， V o 1 3 4 ， N o 1 低 ， 呼 吸道 病 毒 感 染 流 行 增 加 ， AE C ( ) P D 的 发 病 也 随之增 多 。上 呼 吸 道病 毒 感
11、 染 引起 的 AE C ) P D 比 细菌感 染症 状重 ， 持续 时 问长 ， 同时复 发 次数 也 有 所 增加。病毒感染后 ， 痰液中不仅 中性粒细胞增高 ， 而 且 嗜 酸粒 细 胞 数 量 也 增 高 。AE C ( ) P D 患 者 还 常 存 在 细 菌 和 病 毒 混 合 感 染 ， 约 2 5 的 AE C ( ) P D 住 院 患 者 存 在 病毒 和 细 菌 混 合感 染 ， 并 且这 类 患 者 病情 较 重 ， 住 院时间 明显延 长 。 2 A E C O P D 与 细 菌 感 染 ：4 0 6 O 的 AE C ( ) P D患者从 痰液 中可 以分 离
12、 出 细菌 ， 通 常 认 为 最 常 见的 3种病 原体是 ： 流感 嗜血 杆 菌 、 卡他 莫 拉 菌 和肺 炎链球 菌 ， 其 次 为铜 绿 假 单 胞 菌 、 肠 道 阴性 菌 、 金 黄 色葡萄球 菌 和副 流感 嗜血 杆 菌 等 。但近 来 国内 一 项 大 型多 中心 研 究显 示 ， 8 8 4例 AE C ( ) P D 患 者 中 3 3 1例 从 痰 液 培 养 获 得 细 菌 菌 株 ( 3 7 4 ) 。其 中 7 8 8 为革 兰 阴性 菌 ， 最 为 常见 的是 铜 绿 假 单 胞 菌 和肺 炎克雷伯 菌 属 ， 其 次 为流感 嗜 血杆 菌 ； l 5 为革 兰
13、 阳性 球 菌 ， 包 括 肺 炎 链 球 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 。 支气 管 镜检查 提示 稳定 期慢 阻 肺 患者 存 在 下呼 吸道 细 菌定植 ， 而 急 性加 重 期 则 高 达 5 O 。吸 烟 是 F呼 吸道 定植 菌存 在 的独立 危 险 因素 。若 患者 稳 定期 肺 泡灌 洗液 或痰 液 中 中性 粒 细胞 计 数 、 白介 素 8 、 肿 瘤 坏死 子一 水 平 增 高 ， 则 提 示 患 者存 在 呼 口 及道 定 植菌 ， 在 急性 加重期 上述 炎症 指 标会 进 一 步加 重 ， 抗 感 染治疗 后炎 症指 标会 下 降 。抗 感 染 治疗 对 于感
14、 染 性 AE C ) P D是 有效 的 ， 尤 其对气 流 受 限严重 以及急 性加 重症 状 明显增 多 的患者 ( 呼 吸 困难 严重 ， 痰 量增 加和 痰液 变 脓 ) ， 也 就 是 An t h o n i s e n I型 患 者 抗 感 染疗 效 明 “ 。 3 A E C OP D 与非 典 型 病 原体 感 染 ： 非 典 型病 原 体 也 是 A E C ( ) P D不容 忽视 的 因素 ， 目前 认 为肺 炎 衣 原体 是慢 阻 肺 患 者 发 生急 性 加 重 的 一个 重 要 诱 因 。 研究 结果 表 明 ， 3 5 的 AE C( ) P D患者 是 由肺
15、 炎 衣原 体所 致 。AE C OP D 患 者 的 肺 炎 衣 原 体 感 染 率 为6 0 9 ， 显著 高于对 照组 ( 1 5 9 ) ， 而慢 阻肺 稳 定 期 患 者 的肺 炎 衣原体 感染 率为 2 2 9 。 4 A E C O P D 与环 境 因 素 ： 气 道 炎症 也 可 以 由非 感染 素引起 ， 如吸烟 、 大气污染 、 吸人变应原等均 叮引起 气道 黏膜 水肿 、 平 滑肌痉 挛 和 分 泌物 增 加 ， 从 而导 致移 生细 菌 的过 度 生长 。流 行病 学 调 查 发现 空 气污 染 尤 其 是 1 0 m 和 2 5 m 左 右 的 微 粒 浓 度 (
16、P M 1 0 ， P M 2 5 ) 与 AE C ( ) P D 发 病有 关 ， 室 内温 度 以及 室外 温度 的 降 低 也 能 诱 发 AE C ( ) P D。除 此 之 外 ， 尚有 一部 分 AE C OP D患者 发病原 因不 明 。 三 、 诊 断、 鉴别 诊 断和严 重-陛评 估 1 临 床 表 现 ： AE C ( ) P D 的 主 要 症 状 是 气 促 加 重 ， 常伴 有 喘息 、 胸 闷 、 咳嗽 加 剧 、 痰 量 增 加 、 痰 液 颜 色 和 或 黏度 改变 以及发 热 等 。此 外 ， 可 出现 心动 过 速 、 呼 吸急促 、 全身 不适 、 失 眠 、 嗜睡 、 疲 乏 、 抑郁 和 精 神紊 乱等 非 特 异 性 症 状 。患 者 出 现 运 动 耐
