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1、,肺 炎,pneumonia,中南大学湘雅三医院呼吸内科,总 论,指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等 在内的肺实质炎症。,定义,据WHO统计，急性呼吸道感染(Acute respiratory tract infection)为全 球人口死因的第二位，在我国，肺炎 居第五位。 近年来，肺炎总病死率有所上升。,概况,肺炎发生率和病死率高的原因,病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧,分 类,病因分类 按解剖分类,病因分类,感染性,细菌性肺炎（bacterial pneumonia
2、） 病毒性肺炎（viral pneumonia） 支原体肺炎 (mycoplasmal pneumonia) 真菌性肺炎 (fungal pneumonia) 其他病原体（衣原体、立克次体、寄生虫等）,非感染性,放射性、过敏性、药物性、化学性,感染性肺炎又分为：,社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia , CAP) 医院内获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP),社区获得性肺炎,指在医院外感染的肺实质（含肺泡壁 即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后 平均潜伏期内发病的肺炎。,定义,以G+
3、球菌为主，肺炎球菌占40-50%,医院获得性肺炎,指患者入院时不存在，也不处于感染 潜伏期，而于入院48小时后在医院内 发生的肺炎。,定义,以G 杆菌为主,按解剖分类,大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,肺炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,定义,由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的 肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高 热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征， 起病急骤。,病因,肺炎球菌,肺炎链球菌,肺炎球菌,其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,发病机
4、制,肺炎球菌荚膜,肺泡壁水肿,RBC、WBC和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气,病 理,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,消散期,特点 一般不引起组织结构破坏,临床表现,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周,临床表现,症 状,全身症状：高热、寒战、全身肌肉酸痛等 肺部症状： 胸痛 为炎症累及胸膜引起，与呼吸有关 咳嗽、咳痰 粘液脓性或血痰、铁锈色痰 呼吸困难 病变范围广泛时，致通气/血流 其他症状：消化道症状、神志改变等,临床表现,体 征,充血期：叩诊清音或轻度变浊、呼吸音减低
5、 肝变样期：肺实变体征 消散期：实变体征渐消失，可闻及湿罗音 炎症累及胸膜时可有胸膜摩擦音和胸膜摩擦感,高热后常出现口唇疱疹,肺 部,实验室检查,血常规 WBC 1020109/L N80，核左移， 有中毒颗粒。 痰涂片 G+带荚膜双球菌 痰培养 肺炎球菌,X线检查,早期（充血期） 肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期 大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。 （大叶性肺炎的特征） 消散期 密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。,X线检查,并发症,感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎,诊断,症 状 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等,体 征 口唇疱疹 肺实变
6、等,典型肺部X线片,金标准 病原学诊断,鉴别诊断,干酪性肺炎 其他病原体引起的肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他疾病,治疗,抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理 感染性休克的治疗,治疗-抗菌治疗,首选青霉素 青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素、林可 霉素、克林霉素或喹诺酮类 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、碳青 霉烯类、万古霉素、利福平等，最好根据药 敏选药 用药疗程5-7天，或退热后3天停药,治疗-支持治疗,卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等,治疗-并发症处理,脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气,治疗-感染性休克,补充血容量 血管活性药物的应用 充
7、分控制感染 糖皮质激素的应用 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 心功能不全时可使用毒毛花甙K或西地兰,治疗-感染性休克,“量出为入” 根据血压、尿量、尿比重或中心静脉压 调整输液 可选用低右扩容，先晶后胶、先盐后糖,补充血容量,血容量补足征象 唇红、肢暖 尿量30ml/小时 SBP90mmHg，脉压差30mmHg 脉搏100次/分 Hb及RBC压积恢复至正常,治疗-感染性休克,补充血容量的基础上使用 维持收缩压在90-100mmHg,血管活性药物的应用,多巴胺、间羟胺、酚妥拉明等,葡萄球菌肺炎 Staphylococcal Pneumonia,病原学,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,是G+球菌 多引
8、起组织破坏和化脓性病变 血浆凝固酶和细菌毒素是主要致病力 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）是医院 获得性肺炎的主要病原菌之一,临床特点,多见于儿童和免疫功能受损的患者 起病急、全身中毒症状重 高热、咳嗽、咯脓血痰（粉红色乳状痰） 感染途径为血源播散者以毒血症状和原 发感染灶表现为主，呼吸道症状轻或无 易并发脓胸和脓气胸,实验室检查,血常规 WBC计数 、N比例 、核左移 痰培养 金葡菌或表葡菌,X线特点,小浸润灶 单发或多发的小脓肿 胸腔积液征（25%左右） 儿童易出现肺气囊（40-60%） 多形、易变,治疗,大多以对青霉素耐药 对甲氧西林敏感者- 邻氯青霉素、新青 霉素、青霉素加酶抑制剂和一代头
9、孢 MRSA 万古霉素、利福平,早期使用敏感抗生素,原发病灶的清除和引流 并发症的处理,肺炎克雷伯杆菌肺炎,Klebsiellar Pneumonia,病原学,肺炎克雷伯杆菌，属G 杆菌，有荚膜 可引起组织的破坏和导致多发性脓肿 是医院获得性肺炎的主要致病菌之一 耐药株多，可产生超广谱酶（ESBL）， 病死率较高,临床特点,多见于中年以上男性 起病急、全身衰弱 咳嗽、痰量多、稠，可呈砖红色、胶冻状 早期可出现休克,X线特点,可出现大叶实变、叶间隙下 坠和不规则透光区 可出现肺脓疡征象,治疗,及早使用有效抗生素 多选择2、3代头孢菌素联合氨基糖甙类 还可选用喹诺酮类、青霉素加酶抑制剂 多联合用药
10、 对产生ESBL的克雷伯杆菌选用碳青霉烯类,肺炎支原体肺炎,Mycoplasmal Pneumoina,病原学,肺炎支原体 无细胞壁，故呈多形性 主要经口鼻分泌物在空气中传播 一般不入侵肺泡，是通过粘附在气管、支气 管上皮细胞表面，通过产生过氧化物造成细 胞损伤 过敏反应是肺炎支原体导致肺炎和肺外器官 病变的原因之一,临床特点,起病较缓 症状较轻，类似上呼吸道感染症状 刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长 肺部体征不明显 少数有肺外器官受累表现,X线特点,肺部多态性的浸润影， 呈阶段分布 间质性肺炎改变 肺门阴影增大，增浓 较突出 3-4周病灶可自行消散,诊断和治疗,诊断,症状、体征和X线表现缺乏特异性 上呼吸道感染起病，刺激性咳嗽经普通 抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病 冷凝集试验、肺炎支原体血清抗体测定、 抗原PCR检测为主要诊断手段,治疗,首选红霉素为代表的大环内酯类药物,谢谢,
