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1、肥胖患者麻醉,肥胖定义,BMI25kg/m2属正常 BMI2629 kg/m2为超重（over weight），相当于体重超过标准体重20%以上 BMI30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖（Obesity），BMI40 kg/m2， 体重超过标准体重100%以上者，为病态肥胖（morbid obesity）。,肥胖患者呼吸系统病理生理学改变,肥胖病人胸腹部堆积大量脂肪，胸顺应性降低，膈肌升高，功能余气量（FRC）、肺活量（VC）及肺总量（TLC）减少。 远端无通气肺泡仍有灌注时，便产生通气/灌注（V/Q）失调，静脉血掺杂增加，氧分压降低（PaO2）。 较大的分钟通气
2、量。当运动或发热时，代谢率增加使原本已超负荷运转的呼吸系统雪上加霜。 如肥胖时间较长可使胸椎后凸，胸骨下部上提，肋骨活动受限，胸廓相对固定。异常增多的胸壁和腹壁脂肪降低了胸廓风箱样活动，并使膈肌上抬，呼吸作功增加，呼吸氧耗量增加,肥胖患者呼吸系统病理生理学改变,仰卧位时，功能余气量进一步减少，加重肺顺应性低下及通气/灌注比例失衡。 胸腹壁脂肪堆积可降低胸廓的顺应性，使呼吸阻力增加，但肺的顺应性仍保持不变 有5%10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合症（obesity-hypoventilation syndrome, OHS）或匹克威克综合症（pick-wickian
3、 syndrome）,肥胖患者呼吸系统病理生理学改变,此综合症包括极度肥胖、嗜睡、低肺泡通气量、周期性呼吸、低氧血症、继发性红细胞增多症、肺动脉高压、左右心室增大（尤以右心室增大为主）、右心功能不全、凹陷性水肿、肺部罗音和肺水肿。 病人常于睡眠开始后即出现舌后坠致上呼吸道梗阻，继后因缺氧及CO2蓄积迫使病人苏醒而恢复呼吸，入睡后又再发生舌后坠，周期性发作呼吸暂停，使病人不得安眠，以至白天嗜睡为其特殊表现。此也可称为睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）,肥胖患者心血管系统病理生理学改变,肥胖人的循环血量、血浆容量和心排血量随着体重和氧耗量的增加而增加 肥胖人氧耗
4、量增加显著降低了心血管储备功能，增加围手术期的风险。 肥胖人运动时心排血量的增加比正常体重的人更明显，并伴有左室舒张末压（LVEDP）和肺毛细血管楔压（PCWP）的增加。,肥胖患者心血管系统病理生理学改变,肥胖对心功能的影响较为复杂。长期的前负荷增加，使左室心肌肥厚、扩大、心室壁顺应性降低，收缩功能减退，左室舒张末压和肺毛细血管楔压增高。加之长期的心排血量和血容量增加，体血管阻力增加，最终导致左室功能不全。 大多数肥胖病人的肺动脉压增高。肺血容量增加、左室舒张末压增高、慢性低氧性肺血管收缩、肺容量减少及横膈抬高等都是肺动脉压增高的可能原因。肺动脉压增高可导致右室功能不全，这给临床麻醉处理带来极
5、大的困难。,肥胖患者心血管系统病理生理学改变,没有心脏疾病的单纯高血压肥胖病人的室性期前收缩比对照组高10倍；伴左室离心性（eccentric）肥厚肥胖病人的室性期前收缩是正常人的30倍。室性期前收缩包括无症状的三联律、四联律及室性心动过速 脂肪组织浸润心传导组织，可继发传导阻滞,肥胖患者内分泌和胃肠系统病理生理学改变,糖耐量降低，故常并发非胰岛素依赖性糖尿病。 肥胖病人甘油三脂增高，从而使缺血性心脏病的发生率增加。 重要器官的小血管硬化，血供减少，加速了重要器官功能不全的发生和疾病的发展。 禁食状态下的肥胖病人仍有高容量和高酸性的胃液。有研究发现麻醉诱导期间90%已禁食的过度肥胖病人，其胃液
6、量大于25ml，胃液pH低于2.5。 肥胖病人腹内压增高，所以食管裂孔疝、误吸及吸入性肺炎的发生率均高于非肥胖病人。,术前评估（呼吸系统）,睡眠时有无气道阻塞的症状（经常性的夜间打鼾，呼吸暂停)等提示病人在意识模糊或麻醉诱导时，可能发生机械性气道梗阻或难以处理的气道暴露困难。 访视病人体检时除应检查头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度是否受限、张口度（正常大于3横指）及下颏尖到甲状软骨的距离（正常大于34横指）外，还应仔细检查病人口内和咽部的软组织皱褶。此外，Mallampati分类法（主要依据悬雍垂的可视情况而定）亦可帮助医生判断会厌暴露的困难程度。,术前评估（呼吸系统）,年轻过度肥胖病人的常规
7、肺通气功能检查多无异常如最大呼气1秒容量（FEV1）、肺容量（Vc）等； 老年肥胖病人或吸烟者，肺部检查时可能有支气管痉挛。 胸部X线摄片及坐位和仰卧位的血气分析。 病态肥胖病人应重点检查PaCO2是否增高，对睡眠带鼾声者应注意有无SAS，即7小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸暂停达30次以上。,术前评估（心血管系统）,应详细了解病人的活动度及对体位改变的适应能力。 阅读心电图及胸部X线片 是否有左、右室肥厚、P波高尖或冠脉缺血等改变； 是否有肺动脉高压、高血压及左、右心室功能不全的症状； 如果有异常发现，必要时应作进一步检查，如动态心电图、超声心动图、左室射血分数或肺动脉导管检查。 若血红蛋白
8、大于165g/L，术前可考虑放血及血液稀释。,术前评估（其他）,血糖水平 食道反流？,肥胖患者术中监测,袖套宽度应为上臂周径的2/3 提倡有创测压，也便于术中采动脉血做血气分析。 所有手术病人都应监测V5导联，对伴有左心功能损害或肺动脉高压的病人，必要时可放置肺动脉导管或行食道超声心动图监测。,肥胖患者术中监测,低氧血症是肥胖病人围手术期的主要危险，因此术中必须监测脉搏血氧饱和度和动脉血气以了解病人的氧合情况；此外，呼气末二氧化碳监测对机械通气病人也是非常重要。 应用肌松药宜持续监测神经肌肉阻滞程度，并尽量使用最低有效剂量，以免术后出现神经肌肉阻滞的残余效应。,肥胖病人麻醉遇到的特殊问题,区域
9、阻滞可能是某些部位手术的最佳选择，但肥胖病人因大量脂肪堆积和骨性标志不明显，使得区域阻滞技术的实施非常困难 坐位穿刺更容易成功。 肥胖病人蛛网膜下腔用药量是正常人用量的2/3，但阻滞平面不易调节，平卧后仍会继续上升。 阻滞平面超过T5水平，则可产生呼吸抑制 心血管功能抑制，这种抑制可能在牵拉腹膜时突然加重，应引起足够的重视,肥胖病人麻醉遇到的特殊问题,硬膜外间隙阻滞 穿刺操作比蛛网膜下腔更困难。 肥胖者的腹内压较高，下腔静脉血易被驱向硬膜外腔静脉系统致硬膜外腔静脉丛怒张，穿刺时易致硬膜外腔出血。 肥胖病人硬膜外腔用药量只需2/3常用剂量即足。如选用高位硬膜外腔阻滞，则宜复合气管内全麻以加强通气
10、，增加安全性，术后还可保留硬膜外导管行术后止痛。 椎管内麻醉的监测标准必须同全麻一样。术中给予面罩吸氧，必要时给适量的镇静药或镇痛药，同时须作好抢救准备。,肥胖患者全麻诱导,麻醉诱导前必须详细评估气管插管困难的程度及风险，应备好困难气管插管所需的器具，如氧气面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、导管芯、枪式喷雾器、多种型号的喉罩、各种型号的咽喉镜片及纤维喉镜等。 清醒插管还是诱导后插管应慎重考虑后作出选择，主要取决于事先估计的困难程度及麻醉医生的技术水平。 对那些超过理想体重75%的肥胖病人；张口不能看到悬雍垂；经表麻后放入咽喉镜看不到会厌以及有SAS的病人，应选择清醒气管插管。 插管前应充分吸氧、静
11、脉注射适量抗胆碱类药、镇静药或镇痛药，在完善表面麻醉下进行气管插管。当然也可在纤维支气管镜引导下完成插管。,肥胖患者全麻诱导,如果选择全麻诱导下插管，诱导期至少应有2人协助托下颌、压紧面罩、挤压呼吸囊及压迫环状软骨，以保持呼吸道通畅，防止误吸。 肥胖病人插管所需时间长，且功能余气量比正常人少，氧的贮备量也较少，而氧耗量又比正常人大，必须进行3分钟的吸氧去氮呼吸，以防低氧血症。,肥胖患者全麻诱导,避免或减少全麻手术中的肺不张有利于改善动脉氧合状态。气管插管前预先吸入体积分数为1的氧气（FiO2）并行0.98 kPa的呼气末正压通气（PEEP）5 min，可减少插管后肺不张 胃食管反流的病人麻醉诱
12、导中不建议使用PEEP，但在无反流的肥胖病人诱导前预先使用PEEP，这对改善氧合状态是非常重要，并且还能延长去饱和开始前的时间。,肥胖患者全麻诱导,对肥胖病人施行快速气管插管操作应尽量在2分钟内完成。 肥胖病人气管插管操作时，易将导管误插入食管，有时因胸壁脂肪肥厚，通过听诊法很难做到及早发现。如果采用呼气末CO2分压监测，则可早期发现导管误入食管。,肥胖患者药效、药代谢动力学变化,卤素类吸入麻醉药在肥胖人体内的代谢高于正常人：七氟烷？ 肥胖病人脂溶性麻醉药的分布容积更大，一次给药剂量的血浆浓度低于正常人，最终消除半衰期延长。（硫喷妥钠、咪达唑仑、阿芬太尼、维库溴铵）,全麻肥胖患者药物选择,异氟
13、烷可列为首选，而N2O在理论上用于维持麻醉也是很好的选择 阿片类药物，芬太尼t1/2在肥胖病人与非肥胖病人之间并无差异，而吗啡会延长通气支持的时间，应谨慎使用。 吸入低浓度麻醉药的同时加用异丙酚 肌松剂以阿曲库铵较为理想，如阿曲库铵1mg/kg的作用时间在肥胖病人与非肥胖病人相似。,全麻肥胖患者药物选择,异丙酚：肥胖并未改变起始分布容积和相对于体质量的清除率。 雷米芬太尼要避免过量使用，应以标准体质量(IBW)或瘦体质量(LBW)为给药原则。 基于正常体质量给药的舒芬太尼可以准确反映舒芬太尼的实际血药浓度 维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵如以总体质量给药，作用时间可能延长；应以理想体质量指导给药。
14、,全麻患者通气维持,肥胖病人全麻后，特别在仰卧位时可进一步关闭小气道，使功能余气量降低，甚至低于闭合容量，由此使非通气肺泡的灌注进一步增加，导致静脉血掺杂增加及动脉血氧分压剧降。 吸入麻醉药及硫喷妥钠等具有扩张血管及负性变力作用，可降低心排血量，使混合静脉血氧分压（PvO2）降低，结果动脉及静脉血氧分压均显著下降，即使吸入40%氧也不能维持满意的PaO2。 肥胖病人用呼气末正压通气（PEEP）并不能改善动脉血氧分压？ 肥胖病人取俯卧位及头低位时，胸壁顺应性及氧合可进一步降低，仰卧位自主呼吸时也可出现低氧血症，甚至心跳骤停。因此，围术期持续监测脉搏血氧饱和度或血气分析具有十分重要意义。,肥胖患者
15、术中体位管理,肥胖病人不能很好地耐受仰卧位，尤其是并发心功能低下者。影响仰卧位肥胖病人耐受性的主要因素是病人心脏对增加的前负荷和呼吸量的反应能力。 俯卧位：手术床不能很好的与病人的体型相适应，而且凝胶滚动装置还要承受病人体质量的压力。如果手术时间过长，也可发生皮肤破损。 术中必须仔细检查受压点，并适当地观察病人情况，减少压迫性坏死引起的术后并发症。,肥胖患者术中体位管理,侧卧位：下方的髋部都要承受巨大的压力。上方的胳膊必须用垫子及必要的支持保护好。可以使用传统的腋卷（在病人下方垫入软物）支持。 截石位：病人腿的质量可能超过支持腿的镫形物的承受能力。还可发生腔隙综合征。,肥胖患者腹腔镜手术麻醉管
16、理,气腹后体循环阻力伴随气腹的产生而增加，高水平的IAP能阻塞腔静脉，减少静脉回流，从而降低心排血量。 过度肥胖和气腹的建立可损坏呼吸机制。肥胖病人的功能残气量减少，围术期可发生肺不张。 腹腔镜手术使肥胖病人的肺顺应性下降，而气腹也降低了肺顺应性 气管插管的肥胖病人必须严密观察导管的深度，因为头低位和腹内充气能引起导管移向右主支气管。,全麻肥胖患者拔管管理,有匹克威克综合征的肥胖病人，术后第一天应预防性机械扶助通气，以防低氧血症。 无此综合征者也应严格掌握气管拔管指征，包括： 病人完全清醒；肌松药及阿片类药残余作用已完全消失；吸入40%氧时，pH=7.357.45，PaO210.7kpa（80mmHg）或SpO296%，PaCO25ml/kg；循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧，并监测SpO213天。,肥胖患者术后并发症处理,低氧血症 肺部并发症 深静脉血栓及肺栓塞 切口感染,肥胖患者术后镇痛,术后镇痛有利于病人咳嗽及深呼吸，并可有效地纠正低氧血症，预防肺部并发症，这对肥胖病人尤为重要。 如果用阿片类药物，宜采用PCA经静脉给药，这对极度肥胖病人，通
