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1、肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗 化学消融术,22病区 葛金菱,概 述,概 述,【定义】 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）室间隔不明原因的不均匀增厚，收缩期二尖瓣前叶移向间隔，导致流出道狭窄、梗阻而引起左室射血障碍的疾病1。 1回长玲，肥厚型梗阻性心肌病42例化学消融术的护理体会J.中国实用医药，2010.5（29）：196-197,概 述,【病因】常染色体显性遗传疾病 1.遗传 本病有明显的家族性发病 倾向，本病患者中可见到HLA抗原的遗传基因型。 2.内分泌异常 遗传缺陷引起儿茶酚胺与交感神经系统异常,概 述,【病理生理】 1.左室流出道梗阻 2.舒张功能异常 3.心肌缺血,同时存在 相互作用,
2、临床表现多样化,概 述,【临床表现】 起病多缓慢，约1/3有家族史。男性明显多于女性，症状大多出现于30-40岁以前，多数患者并无症状或仅有轻微症状，随年龄增加症状日趋明显。某些患者首发临床症状可以是猝死。,概 述,症状: 1.呼吸困难 2.心前区疼痛 3.头晕与晕厥 4.乏力、心悸 5.心力衰竭及猝死,概 述,体征: 1.心浊音界向左扩大，心尖波动向 左下移位 2.胸骨左缘下段心尖内侧可闻及收缩中期或晚期喷射性杂音,HOCM治疗,双腔起搏器,ICD治疗,PTSMA,心脏移植,肥厚间隔切开-切除术,介入治疗,经皮穿刺腔内间隔心肌消融（PTSMA） 其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间
3、隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床症状,介入治疗（PTSMA历史）,1994年，Gitetzen无意中发现暂时阻断患者左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻 1995年，Sigwart首次化学消融成功 1998年，我国首次报道应用PTSMA治疗 目前，全世界已有至少5000例患者进行了PTSMA，在有经验的心脏中心手术死亡率为0-4%,解剖： 室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传导阻滞。,PTSMA适应症,超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，室间隔厚度15mm
4、有明显的临床症状：药物治疗效果不佳或不能耐受 导管测压显示左室流出道压力阶差静息时50mmHg或者静息时在30-50mmHg，应激时100mmHg 冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMA,PTSMA非适应症,非梗阻性心肌病 合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病 合并严重的二尖瓣病变 不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切,PTSMA具体过程,临时起搏导管放入右心室保护，7F指引导丝在升主动脉或左冠口，5F MP导管在左室心尖部，同时测压评价压差。导丝进入第一间隔支后球囊扩张压迫，并注入造影剂，观察血管走向，有无侧枝循环，向靶血管注入1-2ml无水酒精，速
5、度为1ml/min，观察效果。注射10min后球囊减压，造影确认目标血管闭塞及无LAD损伤，重复测压评价效果，压力阶差减小30%为有效，大于50%为显效。如第一间隔支效果不佳，可消融第二间隔支。,PTSMA的并发症,高度或AVB 影响因素：是否应用心肌声学造影方法、酒精的量和速度 RBBB及LBBB 前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动及室速、酒精泄露、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全、右室梗死、左室游离壁梗死等 死亡率在2-4%,术后并发症多 但大多短暂、可逆、转归良好,294例患者急性期（术后1周）疗效2： 介入成功274例（93%）；胸痛294例（100%）；迷走神经反射27例（9.18%）
6、；一过性三度房室传导阻滞132例（44.9%）；晚发性AVB（术后48h）6例（2.04%；出血、血肿40例（13.6%）；腹膜后出血1例（0.34%） 2王帆，经皮室间隔心肌化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病术后并发症的观察及护理J.中华护理杂志，2014.4（49-4）：503-504,预防AVB及确定靶血管的方法,Seggwiss报告241例，有211例是在心肌声学造影（MCE）指导下进行的，其中9例因声学造影找不到合适的靶血管而放弃，18例根据声学造影结果改变了消融的靶血管。在MCE指导下的PTSMA并发症显著低于非声学造影组。声学造影进一步明确靶血管与消融心肌之间的关系，避免不必要的损伤
7、。,预防AVB及确定靶血管的方法,球囊封堵10-15min后，患者心脏听诊杂音明确减轻和导管测压左室流出道压力阶差下降，也是明确消融靶血管的一种方法。,术前准备,清淡饮食,良好睡眠,皮肤准备,预防感冒,心理准备,检查,护 理,术后护理,1.心电监护，术后入CCU病房，持续心电监护，观察有无传导阻滞及室性心律失常 2.监测心肌酶学变化，检测血电解质的变化 3.穿刺点的护理 4.鞘管的护理 5.临时起搏器的护理,护 理,PTSMA并发症的观察护理,胸痛 1.患者术后均出现不同程度的胸痛症状，向其解释原因，嘱患者深呼吸 2.对疼痛难忍者给予吗啡 3.严密观察心电变化，检测心肌酶谱，以早期发现异常心肌
8、梗死灶的发生 4.清淡饮食，预防便秘，必要时使用缓泻剂，切勿用力排便,术中注入无水酒精引起局灶性的心肌梗死造成,PTSMA并发症的观察护理,传导阻滞 1.由于术中用无水酒精注入，使间隔支闭塞后，影响了通过间隔支部位的心脏传导系统的血液引起传导阻滞，包括左束支、右束支传导阻滞，度至度房室传导阻滞，多为暂时性，1-7天可恢复 2.术中常规留置临时起搏器保护24h,PTSMA并发症的观察护理,传导阻滞 3.严密观察心电监护，一旦发生度房室传导阻滞立即通知医生配合紧急处理。 4.心律失常一般发生在消融即刻，且大多数为一过性，若出现AVB长时间不能恢复（术后1-2周）需植入DDD永久起搏器3 3Airo
9、lst FD,Mario C.Proaressive decrease of outflow gradient and septum thickness after percutaneous alcoholization of the interventricular septum in hypertrophic obstructive cardiomyopathyJ.Ital Heart J,2000,1(3):200-206.,PTSMA并发症的观察护理,室性心律失常 1.消融间隔支后，部分患者可发生室性期前收缩，严重时可诱发短阵室性心动过速甚至心室颤动，与急性心肌缺血、心肌细胞复极不均造成心肌异位起搏点兴奋性增高有关 2.准备好抗心律失常药物及除颤仪,PTSMA并发症的观察护理,穿刺部位并发症（出血、血肿、假性动脉瘤或血栓） 1.严密观察穿刺肢体颜色、温度、肿胀情况，鞘管拔出后沙袋压迫，术肢制动24h 2.注意观察全身皮肤、黏膜、牙龈有无出血现象及尿便颜色 3.下肢按摩，防止静脉血栓形成,感谢聆听,
