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1、股骨颈骨折手术治疗的器械选择 (Apparatus of femoral neck fracture),苏州大学附属瑞华医院脊柱下肢外科 刘德俊,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,Anatomy,小凹动脉：
2、闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳
3、定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,按移位程度（Garden分类）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片
4、：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,与转子间骨折的鉴别,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,四、治疗方法,内外用药，以提高愈合率，降低坏死率。,固定器细小可靠，早期活动；,采用简单易行，损伤轻微方法；,2.治疗原则：,1.治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后 血管扭曲、受压或痉挛。,治疗思路,EXIT,NEXT,BACK,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,保守治疗,骨折在早期
5、有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,手术治疗：移位不稳定骨折,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,60岁以上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股骨头置
6、换术。,Plus人工股骨头,人工关节置换术后片,EXIT,NEXT,BACK,人工股骨头置换(半髋关节）,人工全髋关节置换（全髋关节）,保头治疗,近年来青壮年股骨颈骨折多发 患者要求保头治疗愿望强烈,内固定种类繁多:可归纳为三类,自从Langenback（1950）首创内固定治疗股骨颈骨折 至今已有近百种内固定器械相继应用 种类如此之多，说明没有哪一种都不是最好 各自生物力学特点各有不同，有的已经淘汰 何种内固定器材适合什么类型的骨折 我们一直在探索.,该如何选择内固定器械？,结合各种内固定的生物力学特点 分类介绍,股骨颈骨折内固定分类,单钉固定类 多针固定类 钉板结合类,单钉固定类,可分为无
7、螺纹钉类 加压螺纹钉类 无螺纹单钉类以三翼钉为代表 是治疗股骨颈骨折的一种传统方法 它具有较强的抗压抗张能力 现在很少使用,三翼钉,无螺纹， 不能有效地抗旋转 载荷时骨折断端分离和影响血供 不能有效的加压稳定作用。 固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。,胡清潭认为：,三翼钉击入时对周围骨质损伤大 两侧迅速受压缩或翼刃切割， 是导致手术后松动的根源。 它没有加压作用 击入时反会造成骨折线分离 易引起骨不连,加压螺纹钉类,最常用的为AO松质骨螺丝钉。 该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强 有助于早期负重，其抗压、抗张程度均较好 随着螺纹的旋进，增加了骨折端的压力使之更紧密的对位而
8、促进愈合 螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢，挤压达到一个嵌插稳定的位置 使骨折两端接触面积大，抗剪力好。,从手术操作看,螺丝钉是钻孔拧入，并非锤入 避免了骨折断端的间接分离 当术后骨折断端吸收而产生间隙时 钉的无纹部分可向外滑动，使间隙消失 保持骨折断端的紧密接触。 此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋转 现在使用三钉固定，可有效抗旋转,多针固定类,数量不等 一般以三枚为多。 主张低角度进针（针与上方股骨干成135150） 有利于加压且增加抗剪力 多针固定布局合理，内固定强，操作方便，可经皮穿针 减少损伤和感染机会,多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差 在抗错位、抗旋转强度上则较好 综合上来，
9、多针固定为较好的方法 但是，针的直径细，无螺纹把持 不能较大的载荷 且多针固定各自独立，易于游走,空心加压螺纹钉,随着生物力学的发展 多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固定的不足。 对骨折断端起到强大的加压作用， 使骨折断端嵌插紧密， 很有利于骨折的愈合。 80年，Ao学会研究出的空心加压螺纹钉更使骨折的愈合率明显提高。,钉板结合类,由固定钉与一带柄的套筒两部分组成 固定钉可在套筒内滑动 当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的紧密接触 且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，有利于愈合。,钉板结合类,广泛应用的有DHS 使用DHS时，套筒的长度不能超过骨折线， 并有足够的滑行余地
10、否则会阻止骨折端的嵌插 亦需注意钉端勿穿透软骨下致密层,钉板结合类,内固定器抗压、抗张程度较好 但该钉为单一固定，抗扭转较差 同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。 Gurtler认为该钉钉的致命缺点在于： 它无抗旋转功能。,内固定：,C型臂X光机下，采用牵引闭合或开放复位内固定。 在内固定术之前先行手法复位， 证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1，滑动式内固定 2，加压式内固定,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 头坏死 无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对
11、股骨头血供的破坏。,滑动加压螺钉（DHS),加压式内固定,加压式内固定,空心加压螺钉内固定,稳定性好 抗旋转强 可以滑动加压 缩小骨折线 促进骨折愈合 可导致股骨颈短缩,双头加压螺纹钉,稳定性好 抗旋转强 可以预防股骨颈短缩 不可以滑动加压 不能缩小骨折线 影响骨折愈合,双头加压螺纹钉,加压螺钉内固定模型图,加压螺钉内固定模型图,EXIT,NEXT,BACK,双头加压螺纹钉：愈合病例,Garden 股骨颈骨折术前,开放复位内固定 术后一周X线片,EXIT,NEXT,BACK,双头加压螺纹钉：不愈合病例 闭合复位双头加压钉固定+髂骨瓣移植,术后2天,术前,髂骨瓣,双头加压钉固定+髂骨瓣移植术后正
12、位,取骨瓣处,双头加压螺纹钉：不愈合病例,术后1月,术后一月,不愈合病例,术后三月正位,术后三月蛙位,不愈合病例,股骨颈为短缩 未旋转移位 骨折线清晰 骨折线增宽 无骨痂生长 怎么办？ 再次开放手术+髂骨瓣移植,术后五月,不愈合病例,二次髂骨瓣移植术后,二次髂骨瓣移植术后一月,为何不愈？,第一次采用双头加压钉 不能滑动加压 采用开放骨折复位髂骨瓣移植 对头颈部血供破坏 发现愈合不良，未积极采取干预措施 可置换为普通加压螺钉 消极等待明显不愈再 手术,能否愈合？,第二次采用双头加压钉 不能滑动加压 采用开放骨折复位髂骨瓣移植 对头颈部血供破坏 未置换为普通加压螺钉 是否能够愈合，有待观察 对于2
13、6岁的患者，如果内固定选择合适 愈合的可能性大,植骨内固定,开放内固定：内固定位置正确，骨折端对合理想，且可在术中进行植骨，期望提高骨折愈合率 固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 开放骨移植术，对血供破坏较大， 内固定选择不恰当，开放植骨对骨折愈合是雪上加霜,锁定钉板系统,锁定钉板系统：设计初衷,保障空心螺钉品形固定 增加稳定性 防旋转性能强 钉板锁定、板与股骨锁定，可预防颈短缩 不能滑动加压 这是骨折愈合所必须的 是要坚强固定防短缩还是要骨折愈合？ 弄巧成拙 要坚强固定防短缩还是要骨折愈合？,最理想的治疗股骨颈骨折的器械,稳定性好
14、防旋转性能强 可预防颈短缩 可滑动加压，促进骨折愈合 治疗股骨颈骨折的内固定器械还有待更加完善，有待开发研究,总结,股骨颈骨折是一种较难愈合的骨折，有关其治疗还有很多工作有待研究和探索。 三空心加压钉呈倒品形立体植入股骨颈内，与股骨的主应力方向一置，在股骨颈中各起着相同的负重作用，符合生物力学规律，对股骨血运破坏小， 为目前为止最好的固定方法。 选择合理的内固定器械 早期良好的复位和坚强的内固定， 是治疗股骨颈骨折所获成功的关键。,展望,随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会， 随着社会发展，亲壮年股骨颈骨折的发病率会逐渐增加 如何更好的对其进行治疗 最大限度避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复 是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战，但同时也是一次机遇 广阔天地，大展宏图 造福患者 我在征程,Thanks,
