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1、肝功能储备的评估现状与进展,天津医科大学三中心临床学院 天津市第三中心医院肝内科 王凤梅,内 容,肝脏血清生化试验 综合评分系统 肝脏功能定量试验 肝脏体积测量,肝脏合成功能,白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶 凝血因子及凝血酶原时间 蛋白质代谢产物,肝脏转运有机阴离子能力,血清胆红素 胆汁酸 色素清除实验,反应肝细胞损害,ALT(GPT) AST(GOT) AST/ALT比值 酒精肝、药物肝、肝功能衰竭早期、心肌损伤、传染性单核细胞增多症 ADA、LDH等,反应胆汁淤积指标,胆红素、胆汁酸 ALP（肝骨肠胎盘） 胆管阻塞，肿瘤高于结石；先天胆道闭锁；肝内胆汁淤积；无黄疸者ALP升高，肝癌？肝内胆汁淤
2、积因素（药物性、自身免疫） -GT（肝胆胰脾肾肠脑肺骨骼肌心肌） 酒精、肿瘤、NASH、胆道梗阻,内 容,肝脏血清生化试验 综合评分系统 肝脏功能定量试验 肝脏体积测量,综合评分系统,CTP分级（Child-Turcotte-Pugh分级） MELD评分（Model for End-Stage Liver Disease）,Child-Turcotte分级,A级：无黄疸、腹水与肝性脑病，白蛋白水平正常，营养状况较好，可以正常工作； B级：介于A组与C组之间； C级：有黄疸、腹水、肝性脑病，甚至昏迷，营养状况较差，白蛋白水平较低。 判别指标：白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素、营养状况,Child-
3、Turcotte-Pugh分级,CTP评分： 总分：A级 5-6分 B级 7-9分 C级10-15分 检查项目 分 数 1 2 3 肝 性 脑 病（级） 无 1-2 3-4 腹 水 无 轻度 中度 总胆红素（umol/L） 51 凝血酶原时间延长(秒) 6 白 蛋 白（g/L） 35 28-35 28,CTP评分的不足之处,(1) CTP使用了腹水、肝性脑病等主观性指标 (2) CTP分级仍存在不精确性,CTP分级已不能区分病情的轻重； (3) CTP分级中使用的白蛋白容易受人为等因素的影响;凝血酶原时间不同实验室而差别很大 ; (4) CTP分级狭窄, 尤其是从候选名单上筛选肝移植病人造成困
4、难等; (5)增加D级？ Huo TI，et al. Liver Transpl, 2006,12（1）: 65-71,MELD评分,MELD 计算公式：R = 9.6ln (肌酐mg/dl) +3.8ln (胆红素mg/dl) + 11.2ln(INR) +6.4病因,结果取整数。 病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0 ,病毒等其他原因肝硬化为1,MELD评分的优点及临床应用,1 终末期肝病患者3个月的病死率：MELD分值40分为71.3%。MELD评分在预测终末期肝病患者的3个月死亡风险优于CTP分级。 2 酒精性肝病的肝脏储备功能MELD评分比CTP分级更有价值.UNOS于2002年2月正
5、式将MELD评分作为成人肝移植的标准: 等级1仍然保留,MELD分值高者优先,对于同一MELD分值则以等待时间为准. 使用MELD标准后患者等待时间较以CTP为标准的时代明显缩短。,MELD评分的不足之处,1 MELD分级中使用的血清肌酐、PT、胆红素等指标易受患者本身其他因素的影响。 2 MELD分级中未考虑门脉高压的并发症对患者病情的影响。,内 容,肝脏血清生化试验 综合评分系统 肝脏功能定量试验 肝脏体积测量,肝脏功能定量试验,静脉注射外源性物质以后，只被肝脏清除和代谢，故可被用于量化分析 分别代表微粒体（氨基比林、安替比林、咖啡因、利多卡因等）、胞液（半乳糖） 、阴离子分泌（山梨糖醇和
6、ICG）等功能,吲哚菁绿廓清实验,吲哚菁绿（ICG）为一色素，无毒，在血液中牢固与白蛋白结合， 静脉注射时ICG 的特点是全部被肝摄取，不参加肝肠循环。ICG 试验主要反映肝脏的血流情况和肝细胞的阴离子分泌功能。 15minICG血中滞留率7.83+/-4.31%，超过10%提示肝功异常。 Rotor综合征R15ICG70-80%，而Dubin-Johnson综合征无ICG滞留率回升现象，有助于先天黄疸的鉴别,ICG 试验,在日本进行的有关肝细胞癌的循证研究中，ICGR15 被认为是评价肝功能的B 级指标1。 Lau等研究了接受肝切除的127 例患者，14 例（11%）术后死亡。在他们的研究中
7、，ICGR15 是死亡组和非死亡组唯一不同的指标2 。 1Makuuchi M, Hepatol Res， 2008. 2 Lau H, Br J Surg, 1997,84（9）:1255-1259,ICG试验曲线,吲哚菁绿15分钟滞留率,我院肝胆外科已对肝脏肿瘤、门脉高压、脾机能亢进患者行ICG检测200余人次。 在肝功能Child-Pugh A级 ICGR15m30% 施行手术的100余例患者中，无一例发生肝功能衰竭及围手术期死亡。,ICGR15在TACE中的肝功储备评估,ICGR1520%的患者，肝功能损害不大，适合做大剂量肝动脉栓塞化疗治疗。 ICGR1520%的患者，应慎重选择肝动
8、脉栓塞化疗治疗。 ICGR1530%的患者，应禁忌做肝动脉栓塞化疗治疗（1，2）。 （1）黄国贤等，中华肿瘤杂志，2001； （2）Dai Cl, et al.Jpn Srug Assoc,2001(62）,ICGR15在肝切除术的肝功储备评估,在日本，综合考虑Child-Pugh 评分以及ICG15min 判断能否肝切除及范围。肝切除的决策主要采用Makuuchi 标准。由此，日本全国的肝切除死亡率为0.9%。 1Ikai I, et al. Hepatol Res, 2005,32（3）:163-72.,图 东京大学肝脏切除安全限量的评估标准,ICGR15在肝切除术的肝功储备评估,美国的J
9、arnagin 等报道了1803例肝切除的经验。他们选取Child-Pugh 评分A 级的患者进行手术，强调通过术前、术中的仔细评估，肝功能衰竭发生率为5%，手术死亡率为3.1%。 Jarnagin WR, et al. Ann Surg, 2002,236（4）,Clavien PA,et al.NEJM,2007,356(15):1545-1559,O H313C O NH C CH3 HOH213C O R H O R,加O2,加1/2O2,C O2+H2O,IRIS13C美沙西汀呼气试验,Methacetin (N-乙酰对甲氧基苯胺，一种非那西丁的衍生物) 在肝脏的氧化去甲基化过程,正
10、常人与Child ABC分类患者的DOB均值分布范围,结果: 图 一,正常人和Child ABC患者CUM值分布统计,结果: 图 二,正常人和Child A B C患者CUM30min分布,正常人,Child A,Child B,Child C,n=20,n=7,n=5,n=4,结果: 图 三,肝功能亢进(诱导) 1.2,正常 0.81.2 病理性肝损伤及肝纤维化 0.50.8 Child Pugh A 0.250.5 Child Pugh B 0.150.25 Child Pugh C 0.15,肝功能状况 量化分级,IRIS13C美沙西汀呼气试验能够反应肝细胞损伤情况、肝脏储备、代偿功能,
11、呼气参数与主要肝功能指标间的相关系数 (%) 呼气参数 MVmax40 CUM40 CUM120 量化值 Child-Pugh -0.524 -0.560 -0.458 -0.555 白蛋白 0.130 0.166 0.050 0.160 PTA 0.431 0.404 0.389 0.456 总胆红素 -0.408 -0.393 -0.362 -0.380 前白蛋白 0.431 0.421 0.381 0.425 转氨酶 -0.297 -0.227 -0.286 -0.260 肝脏体积 -0.041 -0.176 -0.128 -0.120,刘芳等，世界华人消化杂志，2011，19(2):
12、186-191,表2 13C-美沙西汀呼气试验与慢性肝功能衰竭患者病死率比较 例数 量化值 CUM120 病死率 B级 15 0.200.03 0.420.16 20.00% C级 37 0.070.04 0.120.07 51.35% P值 0.000 0.001 0.038,结论：量化值及CUM120越低，慢性肝功能衰竭患者预后越差，病死率越高。 刘芳等，待发表,IRIS13C美沙西汀呼气试验,即时性 准确性 数字化 早期诊断 可重复性 无创化，数字化,内 容,肝脏血清生化试验 综合评分系统 肝脏功能定量试验 肝脏体积测量,肝脏体积测量,物理体积的CT/MRI人工测量（全肝全部层面积乘以C
13、T扫描厚度的总和）及三维重建测量。 较准确地计算出全肝脏体积、肝脏各区段体积、肝实质体积、肿瘤体积、预计切除肝脏体积、预留肝体积 1，Vanden B,et al.Liver Int.2008,28(6):767-780; 2，Garcea G et al.Dig. Liver Disease.2009,41（11）：798-806,Tohru Utsunomiya, et al.J Gastroenterol, 3 Dec 2011.epub.,超 声 造 影,Annalisa Berzigotti,et al.J Hepatology,2011,55:307-314,99m Tc-GSA单
14、光子发射型计算机断层显像（SPECT）技术测量功能性肝脏体积,去唾液酸糖蛋白受体仅在肝细胞表面表达。静脉注射的去唾液酸糖蛋白类似物半乳糖化人血清白蛋白(TcGSA)作为配体可以快速与受体结合，然后被肝细胞快速摄取后以游离形式分泌到胆汁中。,Tohru Utsunomiya, et al.J Gastroenterol, 3 Dec 2011.epub,Tc-GSA试验,Morickatsu Yoshida,et al.Jpn J Radiol,03,Feb,2012. On line.,结 论,由于肝功能较为复杂，需要对现有的常规生化指标、综合评分系统、定量的肝功能检查和体积测量指标进行综合评估，以更好地判断患者预后，同时避免临床治疗后的肝功能恶化甚或衰竭。 术前肝脏储备功能的评估是外科安全开展肝切除手术的基础和技术保证。,谢 谢,
