老年人高血压特点与临床诊治

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1、,老年人高血压特点及临床诊治,江苏省沭阳县中心医院心血管内科 周兵 2016年08月18日,科室具有较强的专科人才队伍，其中主任医师1名，副主任医师3名，主治医师4名，住院医师4名。主治医师以上人员均已通过江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京中大医院等三级医院的进修学习。 沭阳县中心医院心血管内科是沭阳县卫生局首批设置的两个县内临床重点专科之一。 综合技术力量处宿迁地区前列。,沭阳县中心医院心内科,沭阳县中心医院先进设备,全球先进，德国原产、高配置的西门子大型平板数字减影血管造影机（DSA）。 全球先进，德国原产、高配置的西门子128层螺旋CT。 美国GE心脏彩超。 24小时动态心电图。 美国进

2、口伟伦24小时动态血压+心律变异性分析仪。 美国美敦力5318型多功能起搏器、5348临时起搏器。Qinming起搏器程控仪,背景,我国60岁及以上老年人高血压的患病率近50%，是我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。 目前，我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%。,主要内容,一、老年人高血压的诊治原则 二、老年人常见高血压类型 三、老年人高血压的特殊问题,一、老年人高血压的诊治原则,（一）老年人高血压的临床特点与机制 1. 收缩压增高、脉压增大。老年人单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压人群的 60% 以上。随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高

3、。发病原因为主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流。,2. 血压波动大。表现为清晨高血压增多、髙血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多。 清晨高血压发生率在年龄40-79岁为 19.4%，80岁及以上为 21.8%。清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加。,体位性低血压在年龄 65 岁及以上人群总体患病率可达 20%-50%。原因包括： （1）衰老导致心血管系统退行性改变； （2）药物因素：常用的抗高血压、抗精神病、 三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等； （3

4、）疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、 自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。,餐后低血压在居家护理的老年人中患病率为 24%-36%。其主要发病机制为： （1）餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出 量减少； （2）压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功 能不全； （3）餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增 多。,3. 常见血压昼夜节律异常。血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度 10%（非杓型）或超过 20%（超杓型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。 4. 白大衣高血压增多。白大衣高血压的发生率约 13%，发病原因和机制可能为患者在医疗环境中精神紧张，交感活性增强。,5.

5、假性高血压増多。假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、尿毒症患者。患病率 1.7%-50.0%，有随增龄而增加的趋势。假性高血压是动脉顺应性下降和动脉僵硬度增高的结果。,（二）老年人高血压的诊治原则,1. 诊断 （1）老年人高血压：年龄65 岁、血压持 续或3次以上非同日坐位收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg； （2）老年人 ISH：收缩压140mmHg，舒张 压 90mmHg。,2. 血压测量 （1）方法：血压测量有 3 种方法，不同的测定方法结果诊断高血压的标准不同。,自主神经功能衰退,可能显示出明显的血压变异性； 假性高血压； 体位性低血压。,（2）老年人血

6、压测量注意事项：,3. 处理 （1）初诊老年高血压患者的处理,（2）老年高血压患者的治疗目标：最大限度地降低心血管并发症及发生死亡的危险。 起始治疗血压值：150/90mmHg,降压目标值： 年龄65 岁患者，血压应降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可进一步降至 140/90mmHg 以下； 年龄80 岁患者一般情况下不宜低于 130/60mmHg； 老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应 140/90mmHg。 强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。,（3）老年高血压患者的治疗 注意病因筛查 非药物

7、治疗：生活方式干预措施贯穿整个治疗过程； 药物治疗：需要综合治疗所有高危因素、靶器官损伤及并存疾病。,降压药物选择： 老年人髙血压的理想药物应符合以下条件： 平稳、有效； 安全、不良反应少； 服药简单、依从性好。,常用降压药物 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生患者及难治高血压的辅助用药。,血压 160/100mmHg； 收缩压 150-179mmHg/舒张压60mmHg； 危险分层属于中危。,起始单药治疗适用于下列患者：,起始联合药物治疗适用于下列患者： 血压160/100mmHg

8、； 收缩压 180mmHg/ 舒张压 60mmHg； 血压高于目标值 20/10mmHg； 危险分层属于高危。,高血压患者降压药物选择流程,（4）老年高血压患者的随访与血压管理,二、老年人常见高血压类型,(一)老年人ISH 1.定义：老年人收缩压升高超过正常范围而舒张压正常。 2.诊断标准与方法：血压持续升高或 3 次以上非同日坐位收缩压140 mmHg，舒张压 90 mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压135 mmHg，舒张压 85 mmHg，诊断为ISH。,老年人 ISH 的诊治流程,（二）老年人清晨高血压 1. 定义：老年患者清晨醒后 1h 内的家庭自测血压或起床后 2h 的动态血压

9、记录135/85mmHg，或早晨 6：00-10：00 的诊室血压140/90mmHg。 2. 诊断标准与方法：测量方法包括家庭自测血压、诊室血压和动态血压，具体测量的方法已有相关指南进行规范。,注意清晨高血压与血压晨峰的区别，血压晨峰指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到 1d 内最高水平的现象。血压晨峰可以发生在健康人群或高血压患者。,老年人清晨高血压诊治流程,（三）老年人难治性高血压 1.定义：老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了 3 种不同机制降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要 4 种药物才能使血压达标。难

10、治性高血压的发病率5%-30%。 2.诊断标准与方法：目前尚无公认的难治性高血压的诊断标准，如多药联合治疗不能控制血压的时间是多久，有学者认为 3 个月，也有认为 4-6 个月。,3.处理 首先对难治性高血压原因进行筛查： （1）判断是否为假性难治性高血压：常见有测压方法不当（如测量时姿势不正确、袖带对于受试者过大或过小）；,（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素： 包括与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）及仍在应用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素 A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；,未改变不良

11、生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。 （3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。,老年人难治性高血压的诊治流程,三、老年人高血压的特殊问题,（一）老年人高血压合并体位性血压变异 1. 定义：体位性低血压指在改变体位为直立位的 3min 内，收缩压和（或）舒张压明显下降，伴有或不伴有低灌注症状的现象。 2. 诊断标准和方法：从卧位转为立位后 3min 内出现收缩压下降20mmHg 和（或）舒张压下降10mmH

12、g，可伴有或不伴有低灌注症状。,低灌注临床症状：在体位改变如由卧位、蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑蒙、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在 5-10min，也有的长达 20min，严重者可发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、短暂性脑缺血及心绞痛发作。,在诊断老年人体位性低血压过程中，应考虑： 有无可消除的诱发因素，如脱水或出血致使血容 量不足； 有无药物作用，其中利尿剂、受体阻滞剂、血管扩张剂、硝酸酯类、三环类抗抑郁药物和受体阻滞剂报道较多； 患者基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病的相关检查以明确病因诊断。,3. 处理： 老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗

13、,老年人高血压伴体位性血压变异的诊治流程,（二）老年人高血压合并餐后低血压 1. 定义：老年患者进食所引起低血压及相关症状（晕厥、衰弱、冠状动脉事件和脑卒中）的现象，主要发生于早餐后，中餐和晚餐后亦可发生。,2. 诊断标准与方法 （1）诊断标准：符合 3 条标准之一者诊断为餐后低血压： 餐后 2h 内收缩压比餐前下降 20mmHg 以上； 餐前收缩压不低于 100mmHg，而餐后 90mmHg； 餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）者。,（2）诊断步骤： 首先确定是否合并餐后低血压： 测定餐前血压和餐后 2h 内血压（每 15min 测定 1 次）

14、； 24h 动态血压监测（注意调整餐后血压测量时间间隔）。,其次要明确病因与诱因，基础病因包括糖尿病、帕金森病、高血压、肾衰竭、多器官功能衰竭等；诱因包括血容量不足、药物因素（新增利尿剂、血管扩张剂、降压药物过量等）及与进餐有关的危险因素（高碳水化合物餐、一次进餐量过多和温度过热、长期卧床患者坐位进餐时间过久等）。,3. 处理 首先是基础疾病的治疗，并尽快纠正可能的诱因。 非药物治疗： 餐前饮水 350-480ml； 餐后取坐、卧位； 减少碳水化合物摄入； 少量多餐； 进食时避免饮酒，血液透析患者避免血透时进食； 避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。,药物治疗： 减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸

15、收和增加外周血管阻力的药物，如咖啡因、阿卡波糖、古尔胶。,老年人高血压伴餐后低血压的诊治,（三）白大衣高血压 1. 定义：白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象。 2. 诊断标准与方法：未经治疗的老年患者经过多次随访诊室血压140/90mmHg，动态血压监测所测 24h 平均血压 130/80mmHg、白天平均血压 135/85mmHg；或多次家庭血压监测血压均值 135/85mmHg。,注意白大衣高血压与白大衣效应的区别 白大衣效应是量的概念，可发生在健康人群、白大衣高血压患者、高血压患者。约 20%30% 的难治性高血压患者诊室外血压正常（白大衣效应）。,3.处理：

16、白大衣高血压诊治流程,（四）老年人假性高血压 1. 定义：假性高血压是指用袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。 假性高血压分收缩期假性高血压、舒张期假性高血压。,2. 诊断标准与方法 假性高血压标准为袖带法所测血压值高于动脉内测压值，收缩压高10mmHg 或舒张压高15mmHg。,（1）血管造影：显示前臂动脉钙化有助于诊断。 （2）自动次声血压探测仪：通过分析人耳听不到的低频柯氏音振动的能量来探测血压，能较好地反映动脉内血压值。 （3）有创血压测量法（也称直接法）是诊断假性高血压的金标准，可用于最终决定诊断。缺点是难度高而且有创伤，故不适合高血压患者的普查及长期血压监测。,3.处理：假性高血压的诊断和处理流程,小结 随着我国人口老龄化进程的加快，老年高血压的患病率、心脑血管病发病率、死亡率在逐年升高。 老年高血压有其独特的