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1、羊水栓塞,天津市第四医院麻醉科,女性，35岁，身高164cm，体重99kg。 停经9月入院待产，超声示双胎妊娠。 既往体健。 术前检查：尿蛋白（+），羊水过多。 诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前期（轻度）。,病人资料,L2-3间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外麻醉，麻醉平面达T8水平。 手术开始前快速输注6%羟乙基淀粉500ml扩容，继以乳酸钠林格氏液持续输注。,麻醉方式,9时05分手术开始，BP 110/70mmHg，HR 95次/分，SpO2 100%。 9时14分、16分人工破膜分别娩出两女婴，1分钟Apgar评分均为10分。 胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予卡前列腺素氨丁三醇250g肌注及
2、缩宫素20u肌注，宫缩好转，行子宫缝合。,疾病过程,9时25分突然出现恶心、呕吐，测BP 85/55mmHg，HR 120次/分，继之出现剧烈咳嗽、胸闷憋气，伴SpO2下降至95%。 考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时静脉静脉注射地塞米松20mg，甲基强的松龙50mg，另甲级强的松龙450mg入100ml生理盐水静滴。 持续约5min后患者自觉症状明显改善，血压升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2 100%。,继续手术缝合，术后送ICU严密监测无任何异常，1小时后送返病房。 术后恢复顺利，7天后痊愈出院。,羊水栓塞定义：AFE是由于羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DI
3、C等一系列严重症状的综合征，发病率约为1:8000-80000，死亡率高达50%86% 。 病因学：羊水中的有形物质(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等)进入母体血循环而引起的一系列病理生理变化。,羊水栓塞,AFE发病机理,AFE确切发病机制尚不完全明确。 有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓激肽和血栓素A2等致敏介质，诱发支气管痉挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺水肿、休克、呼吸循环衰竭或DIC，严重者可致心跳骤停。,肺小动脉栓塞
4、肺血管痉挛 肺动脉高压 左心回流量 左心排出量 急性肺水肿 循环衰竭 急性右心衰 休克,凝血功能障碍: 激活凝血系统 激活纤溶系统 出血,DIC,支气管痉挛 支气管分泌 氧气交换障碍,羊水及其内容物,母体血循环,肺循环,过敏反应,呼吸衰竭,低氧血症,呼吸性酸中毒,器官损害,肾功能衰竭,AFE高危因素,宫缩剂使用不当致子宫过强收缩 胎膜早破或人工破膜 高龄产妇或多胎经产妇 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥 手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导致病理性血窦开放 过敏性体质,羊水栓塞三要素,胎膜破! 有较强的宫缩! 血管开放!,临床表现,早期临床多数表现为突发咳嗽、气急、发绀、呕吐、寒战、烦躁
5、不安、昏迷及血压降低、肺部啰音等前驱症状和体征。 如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复；如羊水混浊或入量较多时相继出现以下典型的临床表现。,呼吸循环衰竭 ： 暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。 缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。 全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾向 多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、昏迷。,诊断,主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断
6、并立即组织抢救。 辅助检查 X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。 DIC实验室检查,1.血小板15秒; 4.三P试验阳性; 5.试管法凝血时间30分钟; 6.血涂片可见破碎的红细胞. 以上检查有三项阳性方能诊断DIC,DIC实验室检查的依据,3P试验是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称。凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性纤维蛋白单体复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。因此，该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常
7、值为阴性。 3P试验阳性，常见于弥散性血管内凝血（DIC）伴继发性纤溶的早期。,美国AFE临床诊断国家标准,产妇出现急性低血压或心脏骤停 产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止 产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血 上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩及剖宫产时或产后短时间内 对上述症状缺乏其他有意义的解释。,治疗,AFE抢救成功的关键在于早诊断、早处理，早用肝素和及早处理妊娠子宫。 抗过敏:及早使用大剂量糖皮质激素(地塞米松2040mg或氢化可的松300500mg加入液体中静滴)。 纠正缺氧:高流量面罩给O2，或管插管加压给氧（一般采取面罩高流量
8、给O2） 。 解除肺动脉高压 罂栗碱3090mg加25%5%葡萄糖20ml静脉注射，每日用量最大不超过300mg。 阿托品12mg，每1530分钟静脉注入1次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。 氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。 酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。,抗休克： 扩充血容量 纠正酸中毒(碳酸氢钠） 调整血管紧张度（血管活性药） 预防DIC： 尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状10min内）。 胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。,防治心功能
9、衰竭：注意控制输液量，必要时西地兰0.20.4mg 防治肾功能衰竭：在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍小于17ml，可给予速尿、甘露醇，必要时尽早开始血液透析。 预防感染：抗生素 产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防治DIC及抢救休克，迅速终止妊娠。 产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。,疾病特点,产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。 产后发病以出血、休克为主，心肺功能不全症状较轻。 脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，危及生命。,预防,人
10、工破膜时不兼行剥膜. 不在宫缩时行人工破膜. 掌握缩宫素应用指征. 剖宫产术时破膜前保护好子宫切口上的开放性血管. 避免急产、产伤、子宫破裂、宫颈裂伤. 对死胎、胎盘早剥等易发因素应予注意.,本病例特点： 高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中两次人工破膜，具备AFE的高危因素 胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使得子宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而导致了AFE的发生。 出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供氧改善氧合，应对及时。,2010年6月8日:剖宫产术中突发重度羊水栓塞抢救纪实,患者景XX，女，24岁，因“停经10月，阴道大量流液半小时”于20
11、10.6.8.17:00以“孕10月、G2P0A1C0、ROA、胎膜早破”收入院。因放弃继续试产，自行要求手术，于2010.6.8.21：30入手术室于硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下行剖宫产术。21：40麻醉成功，应用0.75%罗哌卡因1.5ml蛛网膜下腔阻滞麻醉，即时测血压114/83mmhg,心率106次/分，血氧饱和度为96%，给予鼻导管吸氧。,21：45手术开始，21：50手术进行至切开子宫吸羊水时，病人自述恶心未呕吐，将病人头偏向左侧，嘱如有呕吐物自行吐出，随即病人出现烦躁不安，双上肢搐动，大叫一声后神志不清、面色青紫、牙关紧闭，血氧饱和度降至8085%，心率为115次/分，此时心电
12、监护心电图示心律为窦性心律，立即静脉给予力月西8mg镇静。,随即呼叫在其他手术间的科主任医师，同时抬高下颏、加大吸氧量，即刻施行气管插管、人工通气，此时心率降至55次/分，嘱巡回护士静注阿托品0.5mg，1分钟后心率不见回升，追加应用阿托品0.5mg，地塞米松20mg，于21:55心脏停搏，立即给予胸外心脏按压，静注肾上腺素2mg,约3分钟后心电监护心电图示心律示室性心动过速，约175次/分，应用2%利多卡因2ml,心律逐渐转为窦性，130次/分左右、血氧饱和度维持在8087%、血压176/112mmhg。,约5分钟后心率逐渐减慢，律不规整，22：08心脏停搏，立即给予胸外心脏按压，阿托品1m
13、g、肾上腺素1mg静注,约5分钟后观察心电图为室性心动过速，170次/分，给予2%利多卡因2ml静注，心律逐渐转为窦性，140次/分左右、血氧饱和度维持在8085%、血压198/110mmhg，查看瞳孔直径约7mm大小，对光反应迟钝，追加应用地塞米松20mg静注。先后开放四路静脉通道，加快输液速度，于22：15剖宫产结束，术野清、无明显出血倾向。,约于22：18患者心率逐渐减慢，律不规整，22:19患者心脏第三次停搏，立即胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg,按压约7分钟后，见心电监护心电图示窦性心律，135次/分左右、血氧饱和度维持在7580%、血压191/156mmhg,加用5%碳酸氢钠100
14、ml纠正酸中毒。患者逐渐出现叹息样呼吸，节律快而不规整，为减轻机体氧耗、降低能量代谢、改善肺脑功能，应用维库溴铵4mg拮抗呼吸、机械通气，1%丙泊酚45ml/h泵入镇静，血氧饱和度逐渐升至90%。,22：32血压下降至81/46mmhg，应用麻黄素20mg,同时冰块头部降温，嘱急查雪凝四项。22：35血压升至117/72mmhg、血氧饱和度92%、心率128次/分。于心肺复苏过程中通知医务部，医务处主任医师于22：10到达现场后，一面积极参与抢救，一面电话通知内科、急诊科主任医师到达现场参与抢救，同时联系市医院呼吸内科和妇产科专家会诊，初步诊断羊水栓塞，并与家属沟通。,22：35给予呋噻米20
15、mg静注利尿，22：40下达病危通知书，并应用甲泼尼龙500mg静注。22：41输注“O”型血浆560ml，并积极联系浓红、全血、血小板、冷沉淀等血液制品。22：44阴道流出大量不凝血，结合血凝四项结果，考虑已进入DIC纤溶期，此时血压89/50mmhg、心率160次/分、血氧饱和度84%，静注多巴胺20mg、快速静滴甲泼尼龙800mg，头部更换冰帽继续加强降温。,告知患者家属情况，征得同意签字后于23：20行子宫次全切除术。23：25给予5%碳酸氢钠100ml、10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静注。22：30市医院呼吸内科王长岭副主任医师到达现场，看过病人鉴于当前血压低，给予0.4%多巴胺5ml
16、/h微量泵入，快速输入浓红14u、血小板4个治疗量、冷沉淀20u、全血800ml。患者2010.6.9.0：10出现口腔溢血，考虑应激性溃疡出血，0：15应用奥美拉唑40mg快速静滴，0：20输注20%甘露醇250ml减轻脑水肿。,0：30市医院妇产科洪善玲副主任医师到达抢救现场，询问抢救过程、观察病人，认为诊断基本明确、抢救及时、措施得当，下一步重点是防治肾功能衰竭，建议查血常规、凝血功能以及肝肾功、电解质等生化指标，并根据具体情况处理。1：00子宫次全切除术结束，病人生命体征逐步好转，血压由术前91/51mmhg升至140/85mmhg、心率由140次/分降至130次/分、血氧饱和度由8085%升至8994%。,术后继续手术室内观察治疗，根据病人情况及时对症支持等进一步复苏治疗。6：40患者出现自主肢体活动，呼叫时出现睁眼、邹眉等反应。07：00转ICU。09：55意识稍有反应，随后加强对症处理10天后康复出院。后来随访病人留有反应迟钝
