病史询问、诊断思维与病历书写

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1、问 诊,南京医科大学第一附属医院肾脏科 2005年11月30日,问诊（inquiry）,是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。 是病史采集（history taking）的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。 采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。,通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括： 疾病的发生、发展情况 诊治经过 既往健康状况、曾患疾病情况,问诊（inquiry）,问诊的方法和技巧,从礼节性的交谈开始 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问 避免暗示性提

2、问和逼问 避免重复提问，注意系统性、目的性 避免使用有特定意义的医学术语 及时核实不确切或有疑问的情况,问诊的内容,一般项目（general data） 主诉（chief complaints） 现病史（history of present illness） 既往史（past history） 系统回顾（review of systems） 个人史（personal history） 婚姻史（marrital history） 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 家族史（family history）,一般项目,姓名 性别 年龄 民

3、族 婚姻 籍贯,职业 工作单位 住址 病史陈述者及可靠程度 入院日期 记录日期,主 诉,是患者本次就诊最主要的原因 是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间,现病史,是病史中的主体部分 记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。,现病史的采集,起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,既往史,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。 包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。 包括居住或生活地区的主

4、要传染病和地方病,系统回顾,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统与代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统,个人史,社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 有无不洁性交史、性病史,婚姻史、月经史、生育史,月经史记录格式,初潮年龄 =,行经期（天）,月经周期（天）,LMP或绝经年龄,生育史记录顺序 足早流存,家族史,直系亲属的健康与疾病情况 特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病,特殊情况的问诊技巧,诊断步骤 临床思维方法,诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程,（一）搜集资料

5、病史采集： 真实、完整 体格检查：边查边问、边想边查 实验室及特殊检查：合理选择、正确判断,一、诊断步骤,（二）综合资料，初步诊断 归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合：医学理论和临床经验 初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向,一、诊断步骤,（三）验证或修正诊断 病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果,一、诊断步骤,二、临床思维方法,临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程,二、临床思维方法,（一）方法 透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观,二、临床思维方法,疾病

6、的发生与发展是急性或慢性 有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化 根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况,三、临床诊断,根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断 对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现象的疾病 排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施,二、临床思维方法,（二）常见误诊漏诊的原因 病史资料不完整、不确切 检验结果有误 先入为主，主观臆断 医学知识不足，临床经验缺乏,三、临床诊断,（一）建立诊断时应注意的原则 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可有两种

7、或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病,三、临床诊断,（二） 分析判断过程中注意的问题 1. 现象与本质： 症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征 2. 局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3. 共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4. 动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化,三、临床诊断,（三）诊断内容 完整的诊断应反映病人全部疾病 病因诊断 病理形态诊断 病理生理

8、诊断 疾病的分型分期诊断 并发症诊断 伴发病的诊断,多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面 在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后,三、临床诊断,三、临床诊断,例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心衰竭度（心功能不全级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 （双侧）,三、临床诊断,例二： 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病 心衰竭（心功能不全 级） 肺性脑病 龋齿,三、临床诊断,有的疾病一时既查不清病因， 这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步

9、考虑的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒 血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤,三、临床诊断,（四）最后诊断确诊 随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断,问诊示例,病例一,病例资料 黄，女性，35岁，已婚，营业员。 因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。,病例一,诊疗思维程序与解析,病例一,1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？ 尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： 感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。 非感染炎性刺

10、激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。,病例一,应问诊以下内容： 此次起病前有无可能的诱发因素 近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。 尿痛性质 呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。 是否伴有其它症状 伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。 尿液性状有无改变 尿液稍混浊、色深。 起病后是否已自行使用药物 没有。,2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？,病例一,应重点询问病人： 有无反复尿路感染史 2年前曾有过一次“膀胱炎”，在某市医院就诊后口服抗生素（阿莫西

11、林）2天后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。 有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史 无上述病史。 有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）史 无上述病史，但未作过相应检查。,3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？,病例一,有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史 无上述病史。 有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史 无上述病史。 有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史 无上述病史。 有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后）史 无上述病史。 有无不洁性生活史 无。,3、根据现病史

12、所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？,病例一,通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。,病例一,应重点检查： 体温 体温38.1。 背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛 左侧阳性，右侧阴性。 腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛 无压痛。,4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应 注意哪些阳性体征？,病例一,三大常规 血常规中WBC 11.2109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞+，红细胞46个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算

13、）及药物敏感性实验 培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量105/ml，对-内酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。 尿涂片镜检细菌 平均每个视野1个细菌。 尿亚硝酸盐试验 阳性。,5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？ 应做下列实验室检查：,病例一,肾小管功能检查：尿2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时尿渗透压等 均在正常范围。 血尿素氮、肌酐测定 在正常范围。 泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。 B超正常。 正侧位X光胸片 胸片正常。,5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？ 应做下列实验室检查：,病例一,6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊断依据及鉴别诊断

14、是什么？ 诊断：急性肾盂肾炎,病例一,诊断依据： 有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。 有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。 有腰痛、肾区压痛、叩击痛。 尿常规有脓尿、镜下血尿。 真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量105/ml。,病例一,膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。 慢性肾盂肾炎有反复发作尿路感染史，常有一般慢性间质性肾炎表现，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。 肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征。部分病人可有肾外结核。 尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。感染性尿道综合征病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病人无白细胞尿，病原体检测阴性。,鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。,