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受理人： 受理编号： 无 犯 罪 记 录 证 明 书 申 请 表姓名*曾用名*性别*身份证号码*户籍地址*省*市*县(区)*乡（街道）*村（路）*号户籍地派出所*派出所现住地址*省*市*县(区)*乡（街道）*村（路）*号工作单位*联系电话手机*固话*-*居住深圳时间*年 *月 *日 至 *年 *月 *日办证事由如：出国留学、申领律师证、从事保安等特定职业；代办人姓名*身份证号码*联系电话*工作单位*真实性声明本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。为核查有无犯罪记录，本人同意并授权公安机关采集本人指纹信息。 申办人：* *年 *月 *日以下由办证机关填写查证结果经办人：年月日审核意见审核人：年月日填 表 说 明1、“居住深圳时间”：本市户籍的，填写户口迁入深圳的日期至当前日期（或迁出深圳的日期），非本市户籍且居住在深圳的，填写居住证的起止日期；2、“户籍地址”：填写户口簿首页上标明的地址；3、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：出国留学、申领律师证、从事保安等特定职业；4、“代办人”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。
