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1、儿童鼻窦炎的治疗,第四军医大学西京医院全军耳鼻咽喉-头颈外科中心 薛 涛,陕西省耳鼻咽喉-头颈外科学会学术活动,儿童鼻窦的发育,上颌窦 胚胎期65日即开始发育 出生后4-5月X线平片可见 窦腔缓慢扩大，18岁左右终止发育 筛 窦 胚胎期第三个月开始发育 1岁时X线检查可见 12岁时发育成形，达到成人水平 蝶 窦 胚胎期第四月开始发育，但出生时仍为静止状态 3岁时开始窦腔气化 7岁时开始发展加速，18岁达到成人水平 额 窦 胚胎期第四月开始发育，发源地很多 5-6岁时放射线检查可见 青春期缓慢发育至成年状态，20岁时仍有可能扩大,结论： 儿童手术适应症严格掌握 鼻窦微创手术对儿童面骨发育影响不大
2、 柯陆氏手术应避免,定义,急性: 多继发于上呼吸道感染，症状包括 鼻漏、咳嗽、 鼻阻、 头痛，少数患儿低热，可能合并中耳炎；症状持续7-10天 重度急性鼻窦炎: 脓性鼻漏, 高热, 眶周水肿 复发性: 症状反复发作半年内3次或3次以上；或者一年之内4次以上 亚急性: 体征与症状持续3周至3个月 慢 性:体征与症状持续超过3个月,发病机理,阻塞通气不畅导致窦腔内的缺氧环境 分泌物的潴留导致炎症与细菌感染 分泌物的潴留, 引流的障碍，感染多因素导致纤毛上皮的破坏 纤毛上皮的破坏又使上述因素加重 多继发于上呼吸道的病毒性感染,诊断,体格检查 幼儿前鼻镜检查同样重要 鼻窦区的压痛 注意眶周有无红肿 较
3、大的儿童可行鼻内窥镜检查 注意口咽部、后鼻孔,辅助检查,儿童慢性鼻窦炎的诊断不宜仅凭CT来判定 儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄,黏膜对炎症的反应程度比成人明显； 单纯的病毒性上感就可能导致鼻窦CT 不透光 CT等影像学检查适用于： 怀疑出现并发症； 系统治疗后效果不明显； 拟行手术治疗的术前准备,微生物学研究,主要致病菌与成年患者相同 肺炎链球菌,卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌； ICU患儿可见铜绿色假单胞菌、耐药性金葡菌； 长期应用多种抗生素的患儿可见耐药菌； 慢性鼻窦炎致病菌还包括： 溶血性链球菌 金葡菌 流感嗜血杆菌 M. catarrhalis 厌氧菌 假单胞菌,2000-200
4、2 北京、上海、广州儿童HI的 抗生素耐药率调查,此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢,阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：100% 甲硝唑： 100% 克林霉素：82% 头孢西丁：71% 头孢替坦：65%,2、儿童鼻窦炎细菌学研究,900株厌氧菌的抗生素敏感率 Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:13171320,此图片来自许庚教授授课幻灯，特此致谢,内科治疗,急性鼻窦炎: 症状较轻的幼儿首选阿莫西林+克拉维酸 阿莫西林过敏的患儿选择头孢类, 高敏体质患儿选择大环内酯类抗生素 不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类 用药持续
5、10-21天，或者症状消失后继续用药10天,内科治疗,慢性鼻窦炎 4-6周疗程，选用内酰胺酶稳定的抗生素 鼻腔局部类固醇激素治疗 怀疑存在潜在的过敏因素时，加用抗组织胺药物 粘液促排剂,顽固性的慢性鼻窦炎的原因 变态反应 免疫缺陷 哮 喘 胃食道反流性疾病 囊性纤维病 解剖发育异常 纤毛（不动）功能缺陷综合症 变应性真菌性鼻窦炎,变态反应,变态反应性疾病为主要病因，比成人更重要的发病因素。 治疗： 1、避免应激源；2、抗组胺剂；3、鼻腔局部类固醇；4、肥大细胞稳定剂 重视局部类固醇激素在儿童鼻窦炎治疗中的作用,免疫缺陷,反复发作的儿童中耳炎、鼻窦炎、肺炎可能提示存在原发或者继发的免疫缺陷； 血
6、清免疫球蛋白、IgG 检测 儿童鼻窦炎与IgG2的缺乏有关； 低球蛋白血症,哮喘,鼻窦炎与哮喘发病密切相关 无论药物还是手术治疗鼻窦炎，都会同时改善哮喘的症状,胃食道反流性疾病,许多儿童鼻窦炎患者经过抗反流治疗后鼻窦炎症状改善； 胃食道反流直接损伤了鼻部粘膜的纤毛上皮运动，降低了粘液纤毛清除率； Phipps (2000)通过鼻腔的PH探针发现32%儿童鼻窦炎患者存在食道向鼻咽部的反流； Bothwell (1999) 89%计划作FESS手术的儿童通过抗反流治疗避免了手术。 药物选择： 轻症：雷尼替丁+普瑞博思 重症：奥美拉唑+普瑞博思,囊性纤维病,常染色体隐性遗传疾病,CFTR（囊性纤维化
7、跨膜转导调节因子)蛋白变异; 囊性纤维性变患者多数在5岁以内就出现病状 ,由于外分泌腺分泌物粘稠，致胆管堵塞，导致肝硬化；分泌物堵塞而使到呼吸道反复感染。,解剖发育异常,窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素； 腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性；,纤毛（不动）功能缺陷综合症,慢性分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张的病史； Kartagener syndrome：内脏转位（右位心），支气管扩张，副鼻窦炎三联症的先天性疾病 诊断依赖于活检,变应性真菌性鼻窦炎,对于某些种类的真菌的变态反应性疾病； 治疗在于手术与皮质激素的应用； 复发率高，长期严密随访； 儿童患者与成人不同 儿童多合并面部
8、骨质的畸形； 儿童多单侧发病,目前的问题与现实,手术适应症的盲目扩大！ 对全身治疗、辅助治疗认识不足！ 儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人 多数诱发疾病属全身性疾病，手术不能包打天下！ 重视鼻腔局部类固醇激素的使用，合理选择抗生素,手术治疗,腺样体切除术 切除阻塞和防碍引流的病变： 不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。 FESS 对于儿童鼻窦炎，FESS不是万能的，没有正确的FESS是万万不能的！,适应症： 充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在 多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻 严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常 同时伴有哮喘、高耐药菌群 手术方式： 小范围、精细、微创是手术原则。 手术范围局限于OMC区域，很少广泛开放鼻窦。 手术后应选择刺激性小的填塞物。,谢谢！,
