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1、直肠癌外科治疗的 回顾和进展,直肠癌外科治疗的历史阶段,直肠癌外科治疗的历史至今已有200多年，纵观其间的发展和变化，我们可将其简单地分成5个阶段: 第一阶段 直肠癌局部切除阶段 (17391908) 第二阶段 Miles手术阶段 (19081939) 第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (19391979) 第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段 (19791990) 第五阶段 微创手术治疗直肠癌阶段 (1991目前),第一阶段 直肠癌局部切除阶段 （时间跨度从17391908） (一),最早由法国医生Faget于1739年倡导经会阴部的直肠癌切除术，操作完全在腹膜外进行。术后病人大多死于会阴部
2、感染。 后由英国外科医生Alligham于1879年将此手术进行改良，即在原手术基础上同时加作左腹股沟部的结肠造口，以控制术后会阴部的感染 。,第一阶段 直肠癌的局部切除阶段 (二),更后来，英国的ST.Marks医院进一步将此手术分期进行，先造口，后切除。当时的手术切除率为50%，手术死亡率为11.6%，5年生存率为40%。,第一阶段 直肠癌的局部切除阶段 (三),在当时的欧洲，外科医生更热衷于做经骶部的直肠癌切除术，其代表人物是名为Kraske的德国外科医生（18511930）。 具体方法：病人侧卧，骶部切口切除尾骨和S3-5骶骨 进入直肠后方 进入盆腔。切除直肠和肛门，行骶部的结肠造口。
3、后发现切除肿瘤后，也能将直肠作端端吻合，而出现了最早的直肠癌保留肛门手术。但术后吻合口漏发生率高达20%左右，5年生存率30%。,1 2 3,Kraske手术图示1,Kraske手术图示2,4 5 6,第二阶段 Miles手术阶段 （时间跨度从19081939） (一),Ernest.Miles是英国ST.Marks医院的一位外科医师和解剖学家，他在对大量的直肠癌病例进行总结时吃惊地发现，其中有95%的病例出现术后复发，经过多年研究后，他提出了在当时而言是一个全新的理论，即直肠癌不论其发生在哪段，均有三条途径的淋巴转移，从而设计出了一个被后人奉为经典的直肠癌根治术，人们为纪念这位伟大的外科学家
4、，将此手术命名为Miles手术。,第二阶段 Miles手术阶段 (二),基于当时的理论，为了全面彻底清除有可能转移的淋巴组织，该手术切除的范围之大是前所未有的，它切除的组织器官包括：乙状结肠大部，相应肠系膜，肠系膜下血管，直肠上血管，区域淋巴组织，全部直肠及肛管，部分盆底肌，内外括约肌，坐骨直肠窝内的脂肪组织，肛门及周围3cm以内的软组织,最后在左下腹作一永久性的结肠造口 - 人工肛门。,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,
5、Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,Miles手术的相关图片,第二阶段 Miles手术阶段 (三),手术适应证 所有
6、的直肠癌，不论其发生在哪段（Miles年代） 下段直肠癌和某些在技术和条件不能行保肛手术的中段 直肠癌（现代）,第二阶段 Miles手术阶段 (四),由于Miles手术切除的范围相对原先局部切除术而言，更符合直肠癌的病理特点和自然规律，因而取得了较以往较好的长期疗效，其5年存活率提高到50%左右。局部复发率下降到35%左右。但限于当时的条件，如麻醉学、无菌术、抗菌素和输血术的应用等均不甚完善，其手术死亡率高达10%以上。而最令人难以容忍和接受的是Miles手术后在腹部留下的永久性人工肛门。,第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 （时间跨度从19391979） (一),劫后余生的病人们随着存活时间的
7、延长，对腹部的人工肛门越来越反感，加上人工肛门的各种并发症，如造口回缩，造口狭窄及造口周围皮肤的慢性炎症等，使许多病人有生不如死的感受。他们的抱怨也促使外科医生们不断思考和探索，有没有可能在切除直肠癌的同时保留肛门？随着医学研究的不断深入，以Dixon和Goligher（1939）为代表的学者，在对直肠癌淋巴转移特点进行深入研究后发现，直肠癌的淋巴转移并不象Miles认为的那样，从而对统治将近三十年的Miles观点提出了挑战。,第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (二),Dixon等认为，大多数情况下直肠癌的淋巴转移是向上的，尤其是中上段直肠癌。只有当瘤细胞堵塞了这条通路后，才会发生侧方和下方的
8、淋巴转移。这一观点的确立，对Miles术中就中上段直肠癌的侧方和下方清扫和切除的必要性提出了质疑。从而设计出了一个全新的保留肛门手术，即直肠前切除术，人们为纪念他将该手术命名为Dixon手术。,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的
9、有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,Dixon手术的有关图像资料,第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段(三),Dixon手术的指征 上段直肠癌（早年） 中上段和某些下段直肠癌（现代）,第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (四),Dixon手术的开展，使某些直肠癌病人得以在术中保留肛门，但由于当时在认识上的局限性，使得只有上段直肠癌的病人才有指征适应Dixon手术。因为当时的观点认为: Dixon术中，肿瘤下缘必须切
10、足5cm长的正常直肠，才能 保证切尽肿瘤。 为了保证病人术后有正常的控便和排便功能， Dixon术中， 直肠癌远端必须保留6-8cm长的一段直肠。按照这两条标 准，所有中下段直肠癌均不适应Dixon术。,第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (五),对于保留肛门的直肠癌手术尽管有上述的清规戒律，但仍有不少外科医生在尝试对中下段直肠癌病人施行保肛手术，其中比较有代表性的人物和手术有Bacon（1945）和Black（1952）。手术方式：在盆底切除直肠癌后，留下肛管，将近端乙状结肠从肛管肛门拖出，肛门外留置一段长约50cm的结肠，2-3周后将多余的结肠切除，再作结肠肛管吻合。该手术经多人多次的改良如
11、Tunbull，Cutait等。,Bacon手术图示,第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (六),Bacon手术虽然在形态和外表上给病人留下了肛门，但它的疗效及术后肛门功能究竟如何呢？Mann在1972年对ST.Marks医院在1937年1970年间由Bacon本人等所施行手术的全部病例进行回顾性统计分析，结果显示：该手术并发盆腔脓肿的发生率为41%，吻合口裂开31%，吻合口狭窄26%，便失禁10%，局部复发率24%。由于上述原因，大多数外科医生摒弃了这种保肛手术。保肛手术的指征变得相对简单：对于上段直肠癌就采用Dixon手术，中下段直肠癌就采用Miles术。因此当时的直肠癌手术的保肛率仅为30
12、%左右。,第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段 （时间跨度从19791990） (一),二十世纪七十年代以前，直肠癌手术的保肛率如此之低除了认识和观点上的落后之外，中下段直肠癌行保肛手术在技术上还有许多难以克服的困难。70年代初肠道吻合器的问世和成功应用，给胃肠外科医生提供了极大的方便，也给中下段直肠癌病人术中的保肛手术在手术技术上提供了极大的帮助，可以毫不夸张地说，吻合器技术在直肠癌术的应用具有划时代的意义，它改变了直肠癌手术的历史，也使直肠癌手术的保肛率从以往的30%提升到目前的70%左右。,第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段 （时间跨度从19791990） (二),单吻合器 双吻合器
13、（Double Stapling Technique, DST),双吻合器给患者带来的问题,（一）、吻合口漏，发生率为511%， 可能的原因有： 吻合器型号选择不当； 拟吻合时两端组织太厚； 荷包结扎不全或位置不当； 吻合部位选择不当； 插入吻合器时用力不当。,双吻合器给患者带来的问题,（二）、直肠阴道瘘， 可能的原因有： 在最后旋紧靠拢结直肠两端时将阴道夹在其中； 对曾有子宫切除的病人，术中未明确阴道残端时按常规作吻合； 术中误伤阴道壁加之术后合并吻合口漏。,双吻合器给患者带来的问题,（三）、术后直肠内出血，吻合口出血，吻合口外出血。 可能的原因有： 吻合时两端组织太厚； 间歇调节指示针未达
14、到绿色区域的后1/3； 切割圈不全时； 意外的损伤。,双吻合器给患者带来的问题,（四）、术后吻合口狭窄，发生率为022%， 可能的原因有： 吻合口漏； 术中预防性畅造口； 选用吻合器口径偏小； 超低位吻合。,第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段(三),人们在欢呼大多数直肠癌病人在术中得以保留肛门的同时，许多人在担忧，这样做会不会影响手术的长期疗效呢？Williams的研究为大家解除了这些疑虑，他认为绝大多数直肠癌向直肠壁远侧的浸润不会超过2cm，故术中只需切除肿瘤下缘2.53cm的正常直肠就能切除肿瘤，同时许多研究也认为，术中只需保证肛门直肠环和肛管皮肤的完整性，即使术中无法保留68cm的直肠
15、，将结肠同直肠做低位吻合后，经过一定时间的恢复，也能得到较为满意的排便和控便功能。,第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段(四),以上的研究结果为中下段直肠癌病人的保肛手术提供了坚实的理论基础。经过20多年的临床实践证明中下段直肠癌行保肛手术后，其5年存活率和局部复发率同传统的Miles手术相比无明显差异。故目前单就部位而言，男性直肠癌距肛缘上56cm，女性距肛缘上45cm者均可行保肛手术。,第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段(五),当外科医生们为取得如此高的保肛率兴奋之余，也注意到了，几十年来直肠癌手术后的整体疗效一直没有得到明显的提高。术后5年存活率一直徘徊在5060%，局部复发率一直居高
16、不下，达2530%。对此学者们一直在不断地思考和探索。1982年英国ST.Marks医院的Heald医生在对直肠癌术后的标本进行研究时发现，直肠癌细胞除可沿淋巴途径转移外，还会向直肠壁外的系膜内逆向转移，这种转移最远处可达肿瘤远侧45cm的直肠系膜内。而这部分系膜在正常情况下手术中均不予切除。,第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段(六),根据该研究结果Heald认为以往临床上直肠癌术后的局部复发绝大多数系未将含有瘤细胞的系膜切尽所致，从而提出了全直肠系膜切除术（Total mesorectal excision ，TME）的新概念。在以后的几年中他报道了按TME原则治疗后的那些病例的长期效果。结果他报道的几组病例，术后的局部复发率均在5%以内。如此低的局部复发率在世界医学史上是前所未有的。人们争相重复他的研究工作并取得了相似的结果。如今TME已被全世界的外科医师奉为直肠癌术中的金标准。我院的研究工作也取得了相似的成绩。,TME带来的问题,一、吻合口漏发生率
