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1、1,直肠肛管疾病病人的护理,2,学习目标,掌握： 常见直肠和肛管疾病的概念、临床表现、护理措施 熟悉： 直肠、肛管的解剖和生理特点 痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、治疗原则 了解： 护理诊断、目标、评价等内容,3,直肠与肛管,直肠和肛管腔面的形态,直肠肛管解剖生理概要,4,肛管齿状线上、下部的比较,5,（二）直肠肛管,直肠：排便、吸收、分泌 肛管：排便,6,常见的直肠肛管疾病,7,痔定义： 是直肠下端黏膜膜下的静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团。,一、痔（hemorrhoid）,8,一、痔（hemorrhoid）,（一）病因与发病机制 肛垫下移学说：肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的
2、复合体，起到完善肛门闭合的作用 静脉曲张学说：解剖因素（直肠静脉无静脉瓣）,9,一、痔（hemorrhoid）,（二）病理与分类 内痔：是直肠 上静脉丛的曲张 静脉团块 外痔 混合痔,10,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现（血、痛、痒、肿） 内痔 度：排便时出血，痔块不脱出肛门 度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳 度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳 度：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出,11,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现 外痔：由直肠静脉丛形成 血栓性外痔疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧；瘙痒或湿疹 混合痔,12,一、痔（hemorrhoid）,
3、（四）辅助检查 直肠指诊 主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变,13,肛门镜、扩肛器检查 可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患,一、痔（hemorrhoid）,14,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则 无症状的痔无需治疗； 有症状的痔无需根治； 以保守治疗为主。,15,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则 非手术治疗 一般治疗 注射疗法：常用于 II 、 III度内痔的治疗 胶圈套扎疗法：可用于治疗II、III度内痔 红外线凝固疗法,16,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则 手术治疗 主要适用于IIIV度内
4、痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术,17,吻合器痔上黏膜环切术,。,18,二、肛裂（anal fissure）,（一）病因 长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因,19,二、肛裂（anal fissure）,（二）病理生理 急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕 慢性肛裂 基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚 “前哨痔” 、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”,20,二、肛裂（anal fissure）,（三）临床表现 疼痛 剧烈 有典型的周期
5、性。表现为排便时和排便后肛门剧痛 便秘 出血,21,二、肛裂（anal fissure）,（四）辅助检查 肛门检查：可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断 已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦,22,二、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则 软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合,23,二、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则 非手术治疗 服用通便药物 局部坐浴 扩肛疗法,24,二、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则 手术治疗 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术 开放式 皮下内括
6、约肌切断术,25,三、直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess),指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现,26,（一）病因与病理 源于肛腺感染,三、直肠肛管周围脓肿,27,（二）临床表现 肛门周围脓肿：肛周皮下脓肿最常见，位置表浅，全身症状不明显。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。脓肿形成后可有波动感 坐骨直肠窝脓肿：全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。直肠指诊，患侧有明显压痛肿块,三、直肠肛管周围脓肿,28,（二）临床表现 骨盆直肠窝脓肿：位置较深，空间
7、较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显，诊断主要靠穿刺抽得脓液,三、直肠肛管周围脓肿,29,（三）辅助检查 实验室检查：有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒 超声及MRI检查：深部脓肿 局部穿刺抽脓：有确诊价值,三、直肠肛管周围脓肿,30,（四）处理原则 非手术治疗：脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便 手术治疗：脓肿形成后应及早行手术切开引流,三、直肠肛管周围脓肿,31,是肛门附近皮肤与直肠下段或肛管之间的慢性感染性瘘管。 （一）病因 大部分由直肠肛管周围脓肿引起 少数由结核引起,四、肛瘘（a
8、nal fistula）,四、肛瘘（anal fistula）,典型的肛瘘是由内口、瘘管、外口3部分组成，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤附近,33,（二）病理 按瘘口和瘘管的数目分 单纯性肛瘘：只有一个瘘管 复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管,四、肛瘘（anal fistula）,34,（二）病理 根据瘘管所在的位置分 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上,四、肛瘘（anal fistula）,35,（二）病理 按瘘管与括约肌的关系分 肛管括约肌间型 肛管括约肌型 肛管括约肌上型 肛管括约肌外型,四、肛瘘（anal fistula）,36,（三）临床表现 症状
9、流脓溢液-闭合、疼痛-破溃流脓反复发作 外口有脓性分泌物 肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹 直肠肛管周围脓肿,四、肛瘘（anal fistula）,37,（三）临床表现 体征 外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管,四、肛瘘（anal fistula）,38,（四）辅助检查 内镜检查：肛门镜检查有时可发现内口 探针检查 特殊检查：白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置 实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高 影像学检查：碘油瘘管造影、MRI,四、肛瘘（anal fistu
10、la）,39,（五）处理原则 肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键 手术治疗 瘘管切开术 肛瘘切除术 挂线治疗,四、肛瘘（anal fistula）,肛瘘挂线,方法：将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗细线或橡皮经，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线 注意：收紧丝线或橡皮筋前，切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻疼痛，缩短脱线日期。术后温水坐浴，35天再拉紧一次，2周内完全断裂。,五、直肠脱垂,概念 肛管、直肠黏膜、直肠全层、甚至部分乙状结肠脱出肛门外的一种疾病 多见于年老、体弱、小儿和多产之人,五、直肠脱垂,病因 解剖因素：直肠的支持固定力量减若，如发育不全、功能衰退、外伤
11、腹内压增高因素：直肠受到 异常的推压和牵拉，如久泻便秘、慢性咳嗽、排尿困难 其他：直肠息肉脱出，内痔,五、直肠脱垂,脱出,五、直肠脱垂,脱出,肛门坠胀,肛门潮湿,粘膜充血、水肿糜烂、溃疡,血性黏液,五、直肠脱垂,嵌顿：脱垂的粘膜水肿，难以回纳，肛门灼热疼痛,五、直肠脱垂,检查： 望诊 指诊 蹲位检查,五、直肠脱垂,望诊 脱出物的形状：花瓣状、圆锥状、圆柱状,五、直肠脱垂,指诊 脱出物的厚度、硬度 肛门括约肌松弛,五、直肠脱垂,指诊 反折沟是否消失： 了解肛管是否脱出,五、直肠脱垂,蹲位检查,五、直肠脱垂,治疗 一般治疗：改善病人全身情况，去除引起腹内压增加的病因 粘膜下硬化剂注射法 手术治疗：
12、适用于重度的直肠脱垂,五、直肠脱垂,肛门圈缩小术,护理评估,（一）健康史 详细了解肛门直肠疾病患者的发病年龄、性别、职业、生活习惯、排便情况与发病的关系，以及病程长短、起病原因、患者对疾病的认识等。,护理评估,（二）身体状况 便血是直肠肛管疾病是最常见的表现，注意便血的颜色、量及其与粪便的关系 其他常见症状：疼痛、肛门肿块、便秘等 通过肛门视诊，触诊，直肠指诊、内窥镜等检查来收集资料，认真加以记录,护理评估,1、视诊 主要观察肛门及周围的病变，如有无痣核、溃疡、裂口、结节、突起外口、色素沉着等 2、触诊 检查肛门周围有无压痛、波动感、瘘管的条索状物，挤压有无渗液，流脓等情况,护理评估,（三）心
13、理-社会状况 直肠肛管疾病往往迁延时间长，给病人生活和工作带来痛苦和不适。部分病人因长期便秘、便血、疼痛或反复流脓而产生焦虑和恐惧心理。 也有一部分病人不甚了解或因害羞不愿就医，延误病情。,护理诊断及合作性问题,1.焦虑 2.疼痛 3.便秘 ：与久坐、久站、少运动，蔬菜水果摄入不足有关 4.尿潴留 与直肠肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关。 5.有感染的危险 与手术及粪便的污染有关。 6.潜在并发症 术后创口出血、感染、大小便失禁等。,护理目标,病人焦虑减轻或消失，疼痛减轻或能耐受 保持排便通畅 术后伤口无感染或能及时发现和控制感染,护理措施,1、体位选择
14、左侧卧位：是肛管直肠疾病患者检查时最常用的体位，尤其是适用于年老体弱患者。 膝胸位：患者屈膝跪伏于床上，双肘及前胸贴着床面，臀部抬高。临床上适用于一般患者短时间检查。,护理措施,截石位 蹲位,护理措施,2、检查顺序 一般先对肛管做视诊，在进行直肠指诊，然后确定是否用内窥镜检查。 注意：有肛裂、肛周急性炎症、肛管狭窄及妇女月经期不做内镜检查。,护理措施,3、检查前的护理 做好接受工作，争取患者主动配合。肛门。会阴部是患者隐私部位，男医生检查女患者时，患者羞于暴露检查部位的心理在临床上很常见。护士应做好解释工作，说明检查的重要性、必要性，消除患者的顾虑，取得患者的信任和配合。,护理措施,3、检查前
15、护理 做好检查前的准备：备用物品准备好，如消毒手套，消毒石蜡油，肛门镜，手纸等；以屏风遮挡。 安置体位：根据病情及医生要求，帮助患者摆好检查体位。,护理措施,4、检查中的护理 配合医生完成检查，调整光源，传递检查器械或物品等。,护理措施,5、检查后护理 检查结束后清理检查物品，对检查器械进行初步消毒处理，整理检查室。已取活检的标本及时固定送检。,一般护理,1、饮食 鼓励患者多饮水，多吃水果、蔬菜，避免或少吃辛辣刺激性食物和饮酒 2、保持大便通畅 养成定时排便的习惯，避免蹲厕过久；便秘者除饮食调节外，可服适量蜂蜜或润肠药物，也可将开塞露注入肛门内,一般护理,3、坚持提肛肌锻炼 坚持进行提肛锻炼，
16、即有节律的舒缩肛门括约肌，每天34次，每次1020分钟。 4、保持肛门清洁 每天清洗肛门2次，以保持肛门局部的清洁卫生,一般护理,5、肛门坐浴 是肛管直肠疾病中最常用到的辅助治疗措施。 具有清洁肛门、改善血循环、促进炎症吸收、缓解肛门括约肌的痉挛、减轻疼痛的作用。 可配合肛门清洁同时进行，每天12次。每次坐浴持续1520分钟，水温4043，坐浴盆应消毒并专人专用，坐浴液可根据病情选用。 常用的坐浴液有1:5000高锰酸钾溶液或1:1000苯扎溴铵约3000ml、中药煎剂、中药坐浴清洁洗剂等,手术前后的护理,1.术前护理 术前一般不限制饮食，或术前一天进少渣饮食。每晚坐浴，清洁肛门、会阴部。 术前排空大便，必要时术前晚或数日早晨灌肠，并行肛门坐浴。,手术前后的护理,2、术后护理 病情观察：术后应注意创口有无出血、感染、肛门失禁、肛门狭窄等情况，其中伤口出血最为常见。观察术后排尿等情况 饮食与排便：术后3天内可进流质或半流质少渣饮食。应鼓励患者排便，对便秘者可服用润肠药物，保持大便通畅，术后一周内不做灌肠。,手术前后的护理,2、术后护理
