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1、北京大学第三医院麻醉科 郑清 July 21，2014 围术期凝血功能监测围术期凝血功能监测 2014年8月4日星期一 2 n 凝血与止血是复杂、动态变化的过 程。其过程是涉及酶系统、细胞机制、 凝血因子、血管功能与抗凝系统的一 系列复杂的分子生物学过程。理解掌 握有关凝血机制的调控、病理生理过 程的变化，加强围术期凝血功能的监 测，有助于麻醉医师对围术期凝血异 常的快速准确的处理，同时有益于患 者术后转归。 2014年8月4日星期一 3 按国际命名法编号的凝血因子 编号 同义名 因子I 纤维蛋白原（fi brinogen） 因子II 凝血酶原（prothrombin） 因子III 组织凝血
2、激酶（tissue thromboplastin） 因子IV Ca2+ 因子V 前加速素（proaccelerin） 因子VII 前转变素（proconvertin） 因子VIII 抗血友病因子（antithemophilic factor，AHF） 因子IX 血浆凝血激酶（PTC） 因子X Stuart-Prower因子 因子XI 血浆凝血激酶前质（ PTA） 因子XII 接触因子（contact factor） 因子XIII 纤维蛋白稳定因子（fi brin-stabilizing factor） 2014年8月4日星期一 4 关于凝血因子 1、除了III因子外，都是血浆中的成分； 2、除
3、了IV因子与血小板磷脂外，都是蛋白质； 3、除VII因子以活性型存在外，大多数因子均以无活 性的酶原形式存在； 4、因子II、VII、IX、X在肝脏合成并需vitK参与， 称VitK依赖因子； 5、因子XII启动内源性凝血，因子III启动外源性凝血。 6、因子V、VIII是凝血辅助因子，可加快反应速度。 同时这两个因子也是血液中最不稳定的两个因子。 2014年8月4日星期一 5 凝血与抗凝机制 凝血与抗凝机制 n 内源途径 外源途径 XIIa VIIa-III结合 XIa IXa Va Xa VIIIa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 可溶性纤维蛋白聚合体 不可溶性纤维蛋白聚合体+血小板 D-二
4、聚体（纤维溶解） 抗凝血酶 组织因子途径抑制物 蛋白C/蛋白S 纤维溶酶 Ca离子、VitK 2014年8月4日星期一 6 2014年8月4日星期一 7 ?凝血因子活化 凝血因子活化 ?纤维蛋白网架形成 纤维蛋白网架形成 ?血小板活化聚集血小板活化聚集 血栓形成 血栓形成 ?纤溶系统启动 纤溶系统启动 GP IIb/IIIa 纤维蛋白原 血小板 血 血 栓栓 ?斑块破裂或糜烂 斑块破裂或糜烂 2014年8月4日星期一 9 n 机体的抗凝血功能 机体的抗凝血功能 细胞抗凝系统 细胞抗凝系统 体液抗凝系统 体液抗凝系统 单核巨噬细胞系统 单核巨噬细胞系统 吞噬吞噬、清除凝血清除凝血 因子因子、组织
5、因子组织因子、 凝血酶原激活物 凝血酶原激活物 丝氨酸蛋白酶抑制物 丝氨酸蛋白酶抑制物 肝素 肝素 血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）蛋白蛋白C（PC）系统 系统 组织因子途径抑制物 组织因子途径抑制物 抗凝血因子活性 抗凝血因子活性 抑制凝血因子激活物 抑制凝血因子激活物 2014年8月4日星期一 10 抗凝血酶 抗凝血酶抗凝血酶是血浆中一种丝氨酸蛋白是血浆中一种丝氨酸蛋白 酶抑制物酶抑制物，凝血因子凝血因子a、a、 a、a的活性中心均为丝氨酸残的活性中心均为丝氨酸残 基基，抗凝血酶抗凝血酶的精的精AA残基使之失残基使之失 活活。 2014年8月4日星期一 11 蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白
6、 的作用 2014年8月4日星期一 12 纤维蛋白溶解 n 血液凝固过程中所形成的纤维蛋白血液凝固过程中所形成的纤维蛋白， 可在血液中的一系列水解酶的作用可在血液中的一系列水解酶的作用 下下，水解为可溶性小肽水解为可溶性小肽，这一过程这一过程 称为纤维蛋白溶解称为纤维蛋白溶解，简称纤溶 简称纤溶 n 纤溶对于防止血液凝固过程的蔓延纤溶对于防止血液凝固过程的蔓延 和血栓的形成和血栓的形成，使血液经常保持液使血液经常保持液 体状态具有重要意义体状态具有重要意义。 2014年8月4日星期一 13 纤维蛋白溶解也是一个比较复杂的酶 促反应过程。大致可分为二个步骤: n 第一步 第一步 是血浆中纤维蛋白
7、是血浆中纤维蛋白 溶解酶原在各种激活物作用下被激溶解酶原在各种激活物作用下被激 活活，转变为纤溶酶转变为纤溶酶； 纤维蛋白溶解酶原 纤维蛋白溶解酶原 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解酶酶 激活物激活物 2014年8月4日星期一 14 第二步： 纤溶酶促使纤维蛋白和纤维蛋白原降 解，产生纤维蛋白降解产物可溶 性的小肽 纤维蛋白纤维蛋白、 纤维蛋白原 纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 降解产物 降解产物 纤溶酶纤溶酶 2014年8月4日星期一 15 纤维蛋白溶解酶原激活物 n 1、血管激活物，血管激活物， 它在小血管内皮细胞合成后它在小血管内皮细胞合成后 释放入血液中释放入血液中，血小板释放的血小板释放的5-
8、羟色胺也可使羟色胺也可使 血管内皮细胞释放激活物入血血管内皮细胞释放激活物入血； n 2、组织激活物，组织激活物， 它存在于各种组织细胞内它存在于各种组织细胞内， 以子宫以子宫、甲状腺甲状腺、前列腺和肺等组织含量最前列腺和肺等组织含量最 高高，肾脏分泌的尿激酶也具很强的激活作用肾脏分泌的尿激酶也具很强的激活作用； n 3、依赖于因子依赖于因子X的激活物的激活物，例如被例如被Xa激激 活生成的激肽释放酶可激活纤溶酶活生成的激肽释放酶可激活纤溶酶。 2014年8月4日星期一 16 激活物 激活物 纤溶酶原 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶 抑制物 抑制物 + + _ _ + + 纤维蛋白 纤维蛋白 纤维蛋
9、白原 纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 降解产物 降解产物 2014年8月4日星期一 17 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（Fg） 纤维蛋白原(Fib) 纤维蛋白降解产物（FDP） 纤溶激活物 抑制物 2014年8月4日星期一 18 纤溶调节机制 纤溶调节机制 血管内皮细胞 血管内皮细胞 释放 释放 tPA 抑制 抑制 tPA PAI tPA PLg 肝脏肝脏 摄取 摄取 Fb条索 条索 PL 降解 降解 PL 2AP FDP 2014年8月4日星期一 19 n 正常人体内既有促血液凝固系 统，又有抗凝血系统。正常情况下， 凝血与抗凝保持动态平衡，使血液 在血管中保持
10、于流动状态，是维持 血液循环的重要机制。 2014年8月4日星期一 20 围术期凝血功能监测 n 常规监测常规监测： n 凝血凝血II号号：PT 、 APTT、纤维蛋白原 纤维蛋白原 n 凝血时间监测凝血时间监测：TCT、ACT、ECT n 凝血因子监测（凝血因子监测（VII、VIII、VIIII、X、XI） n 细胞计数器（血小板计数） n 纤溶亢进检测纤溶亢进检测：3P试验试验、DDimer、 FDPs n 凝血功能监测 凝血功能监测 n Sonoclot 分析仪分析仪(SCA) n TEG 2014年8月4日星期一 21 围术期凝血功能监测 n 凝血酶原时间（Prothrombin ti
11、me，PT）：在受检血浆中加 入过量的组织凝血活酶（人脑或兔脑浸出液）和钙离子， 使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维 蛋白，此过程所用时间称为凝血酶原时间。 n PT的结果报告形式有三种 n 1、直接报告时间； n 2、凝血酶原时间比值（Prothrombin ratio，PR）即病人的PT除以正 常参比血浆的PT所得的比值； n 3、凝血酶原时间活动度，即先以不同稀释度的血浆制成标准曲线， 然后从曲线上读取。 n 但不同组织凝血活酶均会影响PT结果。为建立各实验室检测PT的可 比性，故规定凡是报告PT结果均需标注国际标准化比值（International Normalized
12、 Ratio, INR ），INR=PRISI，国际敏感指数（International Sensitivity Index，ISI） n 主要监测外源性和共同通路的凝血功能。也常用于口服抗凝药华法令 的抗凝效果监测。 2014年8月4日星期一 22 1、组织凝血活酶和钙离子 组织凝血活酶和钙离子 XXa + + PF3 + Ca2+ 2、凝血酶原凝血酶原() 凝血酶凝血酶(a) 3、纤维蛋白原纤维蛋白原() 纤维蛋纤维蛋(a) 2014年8月4日星期一 23 围术期凝血功能监测 n 凝血酶时间（thrombin cloting time,TCT）：测定 凝血因子I转化成纤维蛋白的速率。正常值
13、12-20 秒。如有延长，表示凝血因子I水平低下。 n 激活部分凝血活酶时间（active patial thromboplastin time,APTT）：血样中加入白陶土 以激活内源性凝血系统，并测定血液凝固的时 间。正常值25-37秒。APTT延长提示内源性凝血 系统中凝血因子活性下降，肝素化亦可导致 APTT延长，但APTT异常与临床出血无必然联 系，除非有活动出血否则不必纠正。 2014年8月4日星期一 24 内源性凝血 a a a+ +PF3 +Ca2+ a+PF3+Ca2+ Ca2+ 2014年8月4日星期一 25 围术期凝血功能监测 n 激活凝血时间（activate coag
14、ulation time ,ACT）： 向血样中加入硅藻土以激活内源性凝血系统， 测定血块形成的时间。正常值90-130秒。主要用 于监测肝素化治疗者的肝素化程度，间接反映 残留肝素的存在。ACT对其他凝血机制的诊断无 意义。 n 蛇毒凝血酶时间（ Snake venom thrombin time monitoring，ECT）：血浆中加入凝血活酶激活 凝血系统，测定血块行程时间。正常值同PT， 临床推荐用于水蛭素及其衍生物的抗凝监测。 2014年8月4日星期一 26 围术期凝血功能监测 n 血小板计数（platelet count）：仅能反应血小板 数量，而不能反应其功能。尤其是大出血时，
15、 骨髓大量释放血小板，但其功能不全，凝血效 果差，难于评价其效果。在大量使用血小板抑 制剂时，亦可发生血小板计数正常而凝血功能 异常的情况。 n D-二聚物/纤维蛋白裂解产物（3P试验， protamine protein product test）:当发生纤溶时， 纤溶酶可降解纤维蛋白和凝血因子I。纤维蛋白 裂解产物反应凝血因子I和纤维蛋白的降解情况。 D-二聚物检测反映交联纤维蛋白的降解，对于 原发性纤溶和DIC较有特异性诊断价值。但有假 阳性，且检测时间长。 2014年8月4日星期一 27 3P试验试验： 即即鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test） 目的目的：检查检查X片段的存在片段的存在 原理原理：鱼精蛋白加入患者血浆后鱼精蛋白加入患者血浆后，可与可与FDP结结 合，合， 使血浆中原与使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单片段结合的纤维蛋白单 体分离并彼此聚合而凝固体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用这种不需酶的作用，
