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1、病毒性脑炎护理查房 607张烨娜,查房目的,熟悉病毒性脑炎的临床表现，治疗要点 了解病毒性脑炎的特殊检查 掌握病毒性脑炎的病情观察和护理 病室内气管切开配合及气管切开术后护理观察,1. 病例介绍,2.知识链接,3. 治疗原则,4. 护理要点,病例介绍,患者：李连源，男性，73岁，因“发热11天。意识模糊2天”入院 现病史：患者8月14号受凉后出现发热，发热伴头痛，但头痛性质不剧烈，持续性，体温最高至38.2 既往史：平素体健 入院查体：T：36.8，P：82次/分，R：20次/分，Bp：120/78mmHg。 神经系统查体：昏睡，精神萎靡，不能对答，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射
2、存在。双侧额纹及鼻唇沟等称，双侧肢体肌张力正常。四肢腱反射（+），双侧病理征（-）。颈强直，脑膜刺激征阴性，其余检查不能配合。,病例介绍,初步诊断： 诊断：中枢神经系统感染。 诊疗计划：1、完善相关辅助检查。2、目前予抗病毒、抗感染、激素、丙球、脱水降颅压、营养神经等治疗等对症治疗。3、病情评估：患者老年男性，急性起病，需完善相关检查明确诊断，目前尚不能评估预后。4、健康宣教：卧床休息，保持情绪平稳，家人留陪，防跌倒坠床。,病例介绍,2016-08-26为进一步明确诊断，于病房行腰椎穿刺术：测颅压显示为160mmH2O,留取脑脊液分别送检常规、生化、免疫、病理细胞学等。整个手术过程顺利，患者未
3、诉有明显躯体不适。 2016-08-26辅助检查示：；脑脊液生化(组合）：脑脊液蛋白 :1.81 g/L ；脑脊液免疫(组合）：脑脊液白蛋白 :699.0 mg/L ;脑脊液免疫球蛋白G :188.0 mg/L ；急查血气分析示：氧分压68mmHg；二氧化碳分压34mmHg；粪便常规：真菌孢子,2016-08-26下午血氧偏低，最低低至80%，17:45请麻醉科会诊，行气管插管术。插管过程顺利，插管后予气管套管内吸出大量痰，予套管内吸氧，指脉氧维持在95%左右。 2016-08-27辅助检查示：头颅MRI示：多发性腔隙性脑梗死；颈胸椎MRI示：颈3-7椎间盘突出，颈椎退行性变，胸椎退行性变。,
4、2016-08-29 患者14:35测血压183/114mmHg，床边查看病人并复测血压183/114mmHg，心电监护示：Hr:98次/分；R：28次/分； SPO2:85-96%。予加强吸痰。吸出较多黄白色痰液，此时患者血氧饱和度进行性下降，心率也逐渐下降，给予胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：SIMV+PCV，潮气量：500ml；呼吸频率：24次/分；吸呼比：1:1.5。,2016-08-31 11点08分接检验科汇报；心梗组合4项：MYO 肌红蛋白 :301.8 ng/ml ;TNI 肌钙蛋白-I :0.19 ng/ml ；肌钙蛋白为危值，床边观察患者情况，心电监护示：HR83次
5、/分，SPO2：96%；呼吸20次/分；呼吸机辅助呼吸。予以急查心电图，请心脏科会诊，进一步协助诊治。,2016-08-31 心内科医师会诊：目前考虑心跳骤停后心肌损伤可能性大，低氧血症。心肌酶提示肌钙蛋白轻度升高，心电图未见明显改变。建议：1.动态复查心肌酶、心电图；2.继续贵科治疗，纠正低氧血症；3.有情况再联系。 2016-09-05 神经外科医师会诊：患者目前气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧较平稳，患者目前肺部感染仍较重，难以脱离呼吸机，需行气管切开。在局麻下行气管切开术拔除气管插管，置入气管套管。,2016-09-06 辅助检查：急诊生化 2 （干化学）：谷草转氨酶 :67 U/L ;
6、谷丙转氨酶 :165 U/L ;超敏C反应蛋白 :4.88 mg/L；,治疗措施,静滴药物 1、阿昔洛韦0、5g Q8H 2、奥西康40mg BID 3、注射用12种复合维生素 QD 4、氟康唑0.2g QD 5、20%甘露醇100ml Q12H 6、甲强龙40mg QD 7、胎盘多肽8ml QD 8、丹红30ml QD,9、奥拉西坦4g QD 10、注射用美罗培南1.0g Q8H 11、注射用万古霉素1.0g Q12H 静推药物 1、伊诺舒60mg BID 2、凯时10ug QD,口服药 1、复方甘草酸苷胶囊2粒 TID 2、易善复胶囊2粒 TID 3、倍他乐克0.025g QD 4、恩必普
7、0.2g TID 5、氯化钾2g BID 6、钙尔奇-D片 QD,知识链接-定义,病毒性脑炎（viral encephalitis）是指由多种病毒引 起的以发热、头痛、精神和意识障碍为突出表现的中枢神 经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑 膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎 。 以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要 临床表现。病程多具有自限性。,知识链接-病因,约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播： 1、主要为柯萨奇病毒，埃可病毒等肠道病毒； 2、其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑病毒）； 3、临床上仅
8、约14的病例可查出确切的致病病毒。,知识链接-临床表现,本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热；特地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间。 临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异。,知识链接-临床表现,1.前驱症状： 急性全身感染症状：发热、头痛、呕吐、腹泻等。 2.中枢神经系统症状 惊厥：可为局限性，多为全身性，严重者可呈惊厥持续状态。 意识障碍：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷、甚至呈
9、深度昏迷。 颅内压增高：头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。 运动功能障碍：根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。,知识链接-临床表现,精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常。 3.累及脑膜： 烦躁不安，易被激惹，头痛、脑膜刺激征阳性（颈强直、 Kering、B rudzninski) 4.病程 一般2到3周多数病例可完全恢复，少数患者可遗留某些后遗症如癫痫、听力障碍、肢体瘫痪以及不同程度的智力低下等,知识链接-辅助检查,实验室检查 1、脑脊液常规检查：压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多
10、可达（101000）106/L，蛋白可轻度增高，糖和氯化物含量正常。 2、病毒学检查：脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4倍以上时具有诊断意义。 其他检查 1、脑电图检查：脑炎时早期即有脑电图改变。 2、影像学检查：可发现脑水肿，脑软化灶，脑膜炎。,知识链接-诊断,本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻、中度增高，结合脑电图变化，确诊需CSF病原学检查。,支持治疗,高压氧治疗,康复锻炼,对症治疗,综合治疗,治疗原则,综合治疗,抗感染,治疗原则,本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。 1、抗病
11、毒治疗 (1) 阿昔洛韦可用于治疗疱疹病毒脑炎。 (2) 利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎。 (3)更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。 2、支持治疗 （1）保证足够热量和水分供给。 （2）维持体内电解质平衡。 （3）病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白或白蛋白。,治疗原则,3、对症治疗 （1）退热：物理降温或药物降温，若高热不退、 惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。 （2）积极控制惊厥 安定：静脉注射或肌肉注射； 苯巴比妥钠(鲁米那)：肌肉注射； （3）减轻脑水肿，降低颅内压：20%甘露醇：降低颅内压安全有效的首选药； （4）给氧：常规给氧，保持呼吸道通畅，维持正常血压以保证脑内灌注压和脑部供氧。,治疗原
12、则,4、恢复期及康复治疗 至恢复期可选用促进脑细胞代谢药易遗留各种神经系统后遗症，应及时给予相应 康复治疗，减少和减轻各种神经系统后遗症 5、高压氧治疗： 高压氧能提高血氧分压，增加血氧含量，从而增加病损区的氧供和促进脑细胞代谢 高压氧下椎动脉血流增加，脑干网状激活系统氧含量增加，促进昏迷患者苏醒,高压氧能降低颅内压，2个大气压下颅内压可降低35% 高压氧可促进脑功能恢复，脑电波的慢波减少 6、抗生素治疗 在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗。 及早、足量、足疗程；对致病菌不详者，主张选用第三代头孢菌素,预后,病毒性脑炎的病程一般在2周左右。 病情较轻时，其预后往往良好； 如昏
13、迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症； 危重者呈急进性过程可导致死亡。 单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。,针对这个患者可以提出的护理诊断,体温过高:与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关 急性意识障碍:与脑实质炎症有关 营养失调:与摄入不足有关 潜在并发症:颅内压增高 清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染 有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 焦虑/恐惧 有误吸的危险 躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关 知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解,护理措施,体温过高-与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关 调节室内温度为18-22为宜。 体温
14、未超过38.5，进行物理降温。如温水或酒精擦浴。 嘱患者多鼻饲饮水。 遵医嘱给予药物降温。 出汗后及时更换衣服及被褥。 监测体温变化，每4小时一次并记录,护理措施,急性意识障碍-与脑实质炎症有关 评估和观察患者的意识变化。 保持室内安静，避免强光刺激。 防止窒息。 保持口腔清洁。 遵医嘱用脱水剂 抽搐时遵医嘱应用镇静药。 观察记录患者的呼吸、神志、瞳孔、体温、抽搐等情况,护理措施,营养失调-与摄入不足有关 根据需要及时调整营养液，保证营养充足。 注意口腔清洁,护理措施,潜在并发症-颅内压增高 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 根据医嘱予脱水剂的使用,并观察
15、药物的疗效和副作用。 如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染 应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 保持每日充分的水分摄入； 听到痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。,有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 保持衣被清洁、干燥，床单平整 及时更换汗湿、渗湿的衣被,焦虑/恐惧 评估焦虑程度及原因。 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。 转移患者注意力，减轻焦虑的措施,有误吸
16、的危险 评估患者是否存在误吸的危险 体位：抬高床头 在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注 减少胃内容物的潴留，促进胃排空 及时清理口腔及呼吸道分泌物,躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关 保证病人舒适体位。 翻身拍背，每2小时一次。 做好生活护理。 躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。,知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解 采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。 创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。,健康指导,1知识宣教；向患者家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑和不安。提供心理支持，树立她们战胜疾病的信心 2康复训练；指导家属做好患者智力训练和瘫痪肢体的功能康复训练。,健康宣教,三短:头发短、指甲短、胡须短 九洁：头发、颜面、皮肤、眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、会阴。,病
