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1、结 胸 证 Syndrome due to accumulation of pathogenic factor in chest,伤寒论教研室 方剑锋,目的要求,掌握热实结胸证 熟悉寒实结胸证 了解结胸证脉证要点及预后 了解脏结证,结胸证概述,含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证 特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证 分类： 按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、小结胸 脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证,结胸辨证,原文：问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128) 提要：结胸证的脉证特点,条文讲解,结胸与脏结的比较 结胸邪热与痰
2、水互结与胸膈，性质属热属实。 脏结脏气虚衰，阴寒凝结，性质属虚属寒。 结胸的主要脉证 按之痛邪热与痰水互结 寸脉浮，关脉沉实邪壅结胸脘,辨结胸与痞证的成因,原文：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。(131上),原文讲解与讨论,对阴阳的见解 结胸与痞证的辨证 怎样理解“结胸者，以下之太早故也”？,热实结胸证 - 大陷胸汤证,原文：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤
3、主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134),条文讲解,太阳病,脉浮而动数 - 浮为风、动为痛、数为热、数为虚 头痛、发热、反恶寒者 - 表未解 微盗汗出 - 表邪有内传之势,医反下之,脉动变迟 - 邪陷热结 膈内拒痛、心下因硬 - 胃气因误下而虚，邪反乘虚而 犯胸膈，阳热之邪内陷，发为 结胸。 短气躁烦，心中懊憹 - 邪结热扰、气机阻滞,但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄 -湿热郁蒸。,热实结胸证 - 大陷胸汤证,原文*：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135),热与水结于胃脘部为结胸之主证,沉为在里，紧为邪实
4、结胸之主脉,大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别,原文：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136),大陷胸汤证：水结胸胁，外无大热，胸满硬痛（心下硬痛）， 手不可近，治宜开结逐水 大柴胡汤证：热结在里（阳明），往来寒热（少阳），心下 痞硬，郁郁微烦，治宜和解攻里。,病案讨论,王某，女，29岁，农民。1986年6月21日初诊。 现病史：心下及少腹硬满而痛3天。3天前因患急性胰腺炎，住院中西医结合治疗，由于症状不减，受家属邀请，前往诊视。症见从心下及少腹硬满而痛，手不可触近，伴恶呕时作，纳食不进，下午潮热(38.5)，大便秘结
5、，小便黄赤。,病案讨论,查体：舌质暗红，苔黄腻，脉象沉紧。 特殊检查：血常规：白细胞计数18.5109L；X线胸透：左肺底有炎症病灶，左胸腔有少量积液；血清淀粉酶Somogyi氏法测定800单位；B超提示：胰腺脓肿，腹膜炎（抽出血性渗出液），胆管壁炎性水肿。,病案讨论,证属大结胸证，治宜泻热逐水，软坚破结。方用大陷胸汤：大黄16g，芒硝12g（冲），甘遂末2g（冲），1次服尽。 甘遂辛苦而寒泻水逐饮，其有效成分难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收，才能充分发挥药效；大黄、芒硝，泻热散结，与甘遂配合，而成泻热逐水的峻剂。服药后水热从大便而出。应注意中病即止，以免过服伤正。,大结胸证与阳明府实的鉴别
6、,原文：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（137）,原文讲解,便秘汗下伤津 邪热内结 舌上燥而渴汗下伤津 邪热而津不上布 日晡所小有潮热实热在里 从心下至少腹硬满而痛不可近水热互结胸胁,原文讲解 鉴别,便秘 日晡所潮热 头微汗,腹满实痛、绕脐痛、每兼谵语 胃肠燥屎阻结 承气汤泻下热结,心下硬满疼痛、心下至少腹硬满而痛不可近 水热互结于胸胃 大陷胸汤泻热逐水破结,大陷胸汤证小结,主证：膈内拒痛，心下硬，短气躁烦，心中懊恼；心下痛，按之石硬，脉沉而紧；甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，便秘，日晡所小有潮热，舌上燥而渴。（
7、痛的特征为腹壁紧张，压痛） 病机：水热互结于胸胃 治法：泻热逐水破结,大陷胸汤证小结,大陷胸汤,大黄、芒硝荡实、泄热、破结 甘遂末峻逐水饮,临床应用： 急腹症：肠梗阻，急性胰腺炎，急性腹膜炎，急性胆道感染，胃穿孔。 出血热如出现少尿、尿闭、肺水肿、肺出血、高血容量综合征，及脑水肿等严重合并症时，急投大陷胸汤使大量水分和毒素由肠道排出体外，循环血量得到动态平衡，从而减轻肺、脑水肿，减轻心脏负荷，使高血容量综合征等合并症得到缓解和纠正。,病案讨论,某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。服当归芍药汤加生军一剂，不应。时已初更，疼忽加剧，至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小
8、便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明，延医针刺中脘以及各穴，凡七针，行针历五小时，痛始止。该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方，服一剂，不效。,病案讨论,翌日，余谓：腹坚硬如石，唯大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满痛仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效又复如此。,病案讨论,余之初病，即胸腹
9、坚硬如石，号痛欲绝，惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝、黄余已频服之矣，其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下最速故也。今服此药，硝黄之力竟不小行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。,大陷胸丸证的证治,原文：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131下),水热互结于胸,邪结偏高，病势盛于上,大陷胸丸证的证治,病机：水热互结，病势偏盛于上 治法：泻热逐水，峻药缓攻,大陷胸丸,大黄、芒硝、甘遂
10、泻热、逐水、破结； 葶苈子、杏仁利肺气、泻水邪； 白蜜使药力缓行。,病案讨论,一少妇，幼年即罹癫痫。数月发作一次，病状较轻，虽经调治，获效甚微。近两月发作尤频，或三五日一发，或一日一发，或隔日一发。四肢抽搐，昏不识人，口吐涎沫，一刻钟方可缓解，旋又酣睡，醒后亦觉头痛头晕。今又发作，急来邀诊。,病案讨论,诊见：昏扑于地，两目上窜，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，头汗大出，发如水洗，但剂项而还，躯体无汗，喉中痰鸣。,此乃痰热交结，蒸迫于上，太阳经气不利。予大陷胸丸9g灌服。两小时后，大泻痰浊。十余年又见此妇，自云服药后，终未复发。,小结胸证的证治,原文*：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷
11、胸汤主之。（138）,小结胸证的证治,病位正在心下（理解成心周：心、肺、胆、 肝、胃、胰等部位病变） 特征按之则痛（不按痛吗？） 病机痰热互结 治则清热涤痰开结 方药小陷胸汤,病案讨论,姜某，男，56岁。1996年4月5日初诊。 现病史：心前区阵发性绞痛2个月。2月前因劳累、情志不舒，心前区时感阵发性绞痛，伴有心慌、胸闷、气短、胸胁痞满，曾服用消心痛、硝酸甘油片、阿司匹林效果较差。近15日胸痛发作次数频繁，前来就诊。症见心前区疼痛，胸中烦闷，心悸气短，心烦不安，口苦咽干。,病案讨论,心电图提示：、 avF、V4-6导联S-T段呈水平型下移0.05mV，T波、avF、V4-6导联S-T段低平。
12、既往史：缺血性心脏病史8年。 查体：舌质红，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。,病案讨论,证属痰热内郁，心脉瘀阻之胸痹，治宜清热化痰，宽胸散结，活血通络。方用小陷胸汤合丹参饮加味：黄连6g，半夏10g，瓜姜30g，丹参20g，檀香9g，砂仁6g，枳壳10g，柴胡12g，郁金15g，延胡索10g，降香6g，日1剂，水煎服。 患者服6剂后，患者胸痛未作，心烦胸闷明显减轻，苔黄腻未退。续服12剂，诸症自除。,寒湿结胸证,原文：寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可用。(141下),寒湿结胸证,主证心下硬满疼痛、大便不通、畏寒喜暖、舌苔 白滑 病机水寒互结（寒痰冷饮结聚于胸膈） 治则温寒逐水、涤痰破结 方药三物小白散（桔梗、巴豆、贝母） 应用用三物小白散治白喉、肺痈都有一定疗效。,结胸预后,原文：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132) 原文：结胸证悉具，烦躁者亦死。(133),thanks！,
