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1、甲状腺功能亢进的 外科治疗和护理 普外科,甲状腺的解剖生理概要 （掌握）,甲状腺分左右两叶 覆盖并附着于甲状 软骨下方的气管两 侧，中间以峡部相 连，由内外两层被 膜包裹，手术时分 离甲状腺即在此两 层被膜之间进行。,在甲状腺背面，两层被膜的间隙内，一般附有4个甲状旁腺。成人甲状腺重约30g，正常者颈部检查时既不能清楚的看到也不易摸到甲状腺。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨，还借两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨，所以做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动，临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。,（一）概 念,甲状腺功能亢进（hyperthyroidism) 简称甲亢,是由于各种原因致甲
2、状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体身心可造成很大影响。男女发病比例约为1：4。,（二）分类：,按引起甲亢的原因，甲亢可分为： 1 原发性; 2 继发性; 3 高功能腺瘤;,（三）病因和病理（掌握）,1 病因 (1) 原发性甲亢 的病因迄今尚为完全阐明。近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，其淋巴细胞产生的两类G内免疫球蛋白，即长效甲状腺激素(long acting thyroid stimulator,LATS)和甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin,TSI) 能抑制腺垂体分泌促甲状腺腺激素(TSH)，并与甲状
3、腺滤泡壁细胞膜上的TSH受体结合 ，从而导致甲状腺分泌大量甲状腺素。,(2)继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因，也未完全明确。一般认为是甲状腺结节的滤泡群无抑制地自主分泌甲状腺素，因而抑制了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，以致结节周围的甲状腺组织功能被抑制而呈现萎缩状态。,2 病理 甲亢的病理学改变为甲状腺腺体内血管增多，扩张，淋巴细胞浸润。滤泡壁细胞多呈高柱状并增生，形成伸入滤泡腔内的乳头状突起，滤泡腔内胶体减少。,（四）临床表现（掌握）,1 甲状腺肿大,2 交感神经功能亢进 病人常多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手常有细速颤动，怕热，多汗，皮肤常较温暖。,3 突眼征：双侧眼球突出，眼裂增宽，眼
4、向下看时上眼睑不能随眼球下闭，两眼内聚能力差等。,4 心血管功能改变 多诉心悸，胸部不适；脉快有力，100次/分等,5 基础代谢率增高 食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低 基础代谢率%=（脉率+脉压）-111，+或-10%为正常，+20%-30%为轻度甲亢，+30%-60%以上为重度甲亢。（清晨空腹测定）,（五）辅助检查（了解）,1 基础代谢率测定 2 甲状腺碘131I率测定 3 血清T3，T4含量测定,（六）治疗 （熟悉）,甲状腺大部分切除术是目前治疗中度甲亢的一种常用而有效的方法,（七）护理诊断/问题（掌握）,1 疼痛； 2 营养失调：低于机体需要量； 3 清理呼吸道无效； 4
5、 焦虑； 5 潜在并发症 ：窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤或手足抽搐；,（八）护理措施,1 术前护理 (1) 完善术前各项检查； (2) 药物准备 目的：通过药物降低降低基础代谢率，为手术做准备 方法：服用碘剂（如复方碘化钾） 作用：碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分 解，逐渐抑制甲状腺素的释放，有助避免术后甲状腺危象的发生。 (3)心理支持； (4)饮食护理 ：给予高热量，高蛋白质，富含维生素的食物。,2 术后护理 (1)体位和引流 :术后取平卧位，引流2448小时:待病人麻醉清醒且生命体征平稳后取半坐卧位,以利呼吸和引流 (2)病情观察 :监测生命体征；观察
6、伤口渗雪情况，注意引流液的量和颜色；观察有无声调降低或声音嘶哑；观察患者进食时有无呛咳和误咽。,(3)康复锻炼 保持头颈部于舒适位置。在床上变换体位，起身，咳嗽时用手固定颈部以减少震动。指导病人深呼吸，有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，帮助其及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防并发症。,（4）饮食与营养 术后清醒病人可给予少量温或凉水，若无呛咳，误吸等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步过渡到半流质和软食。因吞咽时感疼痛不适，所以因鼓励病人少食多餐 （5）特殊药物的应用 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液,(6)术后并发症的护理 术后呼吸困难和窒息 :是最危急的并发症，多发生于术后48
7、小时内。 表现：进行性呼吸困难，烦躁，发绀，甚至窒息；颈部肿胀，切口渗出鲜血 原因：切口内出血压迫血管；喉头水肿；气管塌陷 处理：迅速去除血肿，结扎出血的血管；气管切开，吸氧；喉头水肿者应用大剂量激素地塞米松30MG静脉滴入。,喉返神经损伤 表现：一侧喉返神经损伤，大部引起声音嘶哑，；双侧损伤，可导致两侧声带麻痹，引起失音，呼吸困难，甚至窒息 原因：主要是手术操作时损伤所致 处理：一侧损伤可经健侧声带向患侧过度内收而代偿；双侧损伤时多需作气管切开。,喉上神经损伤 表现：损伤外支，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，声调降低；损伤内支，则使喉部粘膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食，饮水时易发
8、生误咽，呛咳 原因：结扎，切断甲状腺上动，静脉时受损 处理：术后数日可自行恢复正常,手足抽搐 表现：手足抽搐 原因：手术时甲状旁腺被误切，挫伤或其血液供应受累，引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。 处理：最有效的是口服双氢速固醇油剂；抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ML,甲状腺危象（严重的并发症） 表现：术后1236小时内高热（39），脉快而弱（120次/分）,大汗,烦躁不安,谵妄,甚至昏迷,常伴呕吐,水泄. 原因:甲亢时肾上腺皮质激素的合成,分泌亢进,久之使肾上腺皮质功能减退,而手术时甲状腺素过量释放即诱发危象,多发生于术前准备不充分,甲亢症状未能很好控制者. 处理:碘剂,氢化可的松,肾上腺素能阻止剂,镇静剂.降温,静脉输入大量葡萄糖溶液,吸氧,、 谢 谢,
