压疮预防与处理周娟

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1、压疮的预防及处理压疮的预防及处理 康复医学科：周娟 压疮的概况压疮的概况 有文献报道，一般医院压疮的发生率为 2.5%8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者脊髓损伤患者 的发生率在25%85%，且8%与死亡有关 老年住院患者老年住院患者，发生率为10%25% 一直是基础护理工作中的重中之重，也是 评价护理工作质量的重要指标，也是护理 领域中的难题 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。 发生压疮的后果： 压疮发生前压疮发生前 的预防措施比的预防措施比 发生之后外用发生之后外用 治疗更为重要治疗更为重要 学习

2、内容：学习内容： 1 2 3 4 5 压疮的最新定义 压疮发生的原因及好发部位 压疮的最新分期 压疮危险的评估及预防 压疮的护理 参考书籍参考书籍 2014年，由中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会 中国压疮护理指导意见编委会组织编写 一、文献检索策略与推荐意见分级 二、压疮概述 三、压疮风险评估 四、压疮预防 五、压疮护理 六、评估工具 七、文献检索及术语 八、附录 压疮定义的更新压疮定义的更新 2009年NPUAP和EPUAP联合定义： 压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤， 通常在骨突出部位，一般由压力或压力联 合剪切力引起。有很多相关因素与压疮的 发生和发展有关，但这些因素对压疮发

3、生 的重要性仍有待于阐明。 常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告 移动力下降移动力下降 营养缺乏营养缺乏 失禁失禁 糖尿病糖尿病 精神状态下降精神状态下降 压疮病史压疮病史 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 移动力下降移动力下降失禁失禁精神状态下降精神状态下降 要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 压疮高危人群压疮高危人群 脊髓损伤患者 老年人 ICU患者 手术患者 营养不良患者 肥胖患者 严重认知功能障碍的患者 压力所致压疮的多发部位压力所致压疮的多发部位 压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨 性突起部位。 压疮的常见

4、部位为：坐骨（24%）、 骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝 （7%）、髂前上棘（4%） 压疮的分期压疮的分期 主要是根据局部解剖组织缺失量分为主要是根据局部解剖组织缺失量分为- 期期 一、一、期压疮期压疮 二、二、期压疮期压疮 三、三、期压疮期压疮 四、四、期压疮期压疮 2007年，年，NPUAP增加了两种特殊情况增加了两种特殊情况 组织损伤的可疑深度组织损伤的可疑深度 不可分期阶段不可分期阶段 压疮的分期压疮的分期 期压疮期压疮 皮肤完整，皮肤完整， 出现压之不退的局限出现压之不退的局限 性红斑，常在骨隆突性红斑，常在骨隆突 处。与周围的组织相处。与周围的组织相 比，该部位可能有疼比，该

5、部位可能有疼 痛、硬肿或松软软，痛、硬肿或松软软， 皮温升高或降低。皮温升高或降低。 压疮的分期压疮的分期 期压疮期压疮 部分表皮和真皮部分表皮和真皮 缺失，表现为完整的或开放缺失，表现为完整的或开放 / /破溃的血清性水泡，也可破溃的血清性水泡，也可 表现为一个表浅开放的粉红表现为一个表浅开放的粉红 色的面，周围无坏死组织和色的面，周围无坏死组织和 溃疡，有时甚至较干燥。溃疡，有时甚至较干燥。 鉴别诊断鉴别诊断 此期压疮与皮肤撕脱伤、此期压疮与皮肤撕脱伤、 胶带撕脱损伤、会阴胶带撕脱损伤、会阴 部皮炎、失禁性皮炎、部皮炎、失禁性皮炎、 皮肤浸渍或表皮脱落皮肤浸渍或表皮脱落 相鉴别。相鉴别。

6、全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌 肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱 落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦 道。 期压疮期压疮 期压疮期压疮 第期压疮压 疮的深度随解剖位置的不 同而变化。鼻梁、耳朵、 枕部和踝部没有皮下组织， 所以溃疡比较浅表。相比 之下，脂肪明显过多的区 域，例如臀部，第期压 疮可能就非常深，但未能 看见或触及骨骼和肌可能 已经侵犯了深部组织。 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉 外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有 潜行和窦道。 期压疮期压疮 压疮的分期压疮的分期 期压疮期压疮 第期压疮的 溃疡可延伸至肌肉和支 撑结构（筋膜、肌

7、腱或 关节囊），可导致骨髓 炎。可看见或直接摸到 外露的骨或肌腱。 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水 泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 不可分期的压疮不可分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄 色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐 色或黑色)覆盖。 只有彻底清除坏死组织，暴露出创面基底， 才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂 是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红 斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或 生物的）屏障

8、，不应移除。 压疮的风险评估压疮的风险评估 压疮发生的危险因素包括： 压力、剪切力和摩擦力 潮湿、局部皮温升高 营养不良 运动障碍、体位受限 手术时间 高龄 吸烟 使用医疗器具 合并心脑血管疾病 风险评估量表风险评估量表 背景背景 压疮一旦发生，会对患者及其家庭、乃至社会 产生不利影响，因而预防尤为重要。压疮风险评估则是预 防压疮的第一步。国内外学者一致认为对患者进行全面科 学的评估是降低发生率的关键内容。压疮风险评估量表可 以帮助和支持护士进行压疮风险的判断。 Braden 量表量表 最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险； 13141314分，中度危险；10121012分分，

9、高度危险；9 9分分 以下以下，极度危险 参数参数身体状况身体状况精神状况精神状况活动能力活动能力灵活性灵活性失禁情况失禁情况 结果结果好好 一一 般般 不不 好好 极极 差差 思思 维维 敏敏 捷捷 无无 动动 于于 衷衷 不不 合合 逻逻 辑辑 反反 应应 迟迟 钝钝 可可 走走 动动 在在 别别 人人 帮帮 助助 下下 可可 走走 动动 坐坐 轮轮 椅椅 卧卧 床床 行行 动动 自自 如如 轻轻 微微 受受 限限 非非 常常 受受 限限 不不 能能 活活 动动 无无 失失 禁禁 偶偶 尔尔 失失 禁禁 一一 般般 情情 况况 下下 尿尿 失失 禁禁 大大 小小 便便 失失 禁禁 分数分数

10、43214321432143214321 14分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险 Norton 量表量表 Waterlow 量表量表 风险评估量表风险评估量表 推荐意见推荐意见 1、使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防 措施的强度和有效性。(推荐意见=A) 2、Braden量表相比较其他量表而言能提供最均衡的敏感性 和特异性，是种较好的风险预测工具。(推荐意见=A) 3、Braden量表不能单独适用于手术室患者的压疮风险因素 评估，需要结合其他评估方法。(推荐意见=A) 广西壮族自治区人民医院压疮危险因素评 估表 （ Braden Scale评估细表）

11、.doc 压疮的预防压疮的预防 体位安置与变换体位安置与变换 1、侧卧位时尽量选择30侧卧位 2、充分抬高足跟。 3、避免长时间床头摇高超过30体位、半卧位和90 侧卧 位。 4、所有高危患者都应定时变换体位，以减少身体易受压部位 承受压力的时间和强度。 5、体位变换时的频率应该根据病情、皮肤耐受程度、移动能 力和所使用支撑面的材质而决定。 压疮的预防压疮的预防 体位安置与变换体位安置与变换 6、协助患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽 量减少摩擦力和剪切力。 7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维 持患者适宜的活动度。 8、限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间 9、指导患者坐轮椅时

12、，采用正确的自我减压方法。 10、脊髓损伤的患者坐轮椅时，应采用多种姿势。 11、危重患者在体位安置过程中要注意密切观察病 情。 12、对进行手术的压疮高危人群给予重点关注。 皮肤的护理皮肤的护理 1、皮肤保护可降低压疮的发生率。 2、关注医疗器械相关性压疮。 3、保持皮肤的适度湿润。 4、保持皮肤的清洁。 5、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂。 6、除关注骨隆突受压部位外，还应关注：梯度压力 袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉管、 气管插管及固定支架、血氧饱和度、无创面罩、 便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架等 与皮肤接触的相关部位。 7、禁止对受压部位用力按摩。 传统的伤口

13、处理方式传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在 差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于 愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利 于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长 和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合。 伤口湿性愈合的理论伤口湿性愈合的理论 六十年代开始人们研究各类新型敷料 1.1有利于坏死组织的溶解 1.2维持伤口局部微环境的低氧状态 1.3有利于细胞增殖分化和移行 1.4保留渗出液的活性物质并促进活性物质的释放 1.5降低感染的机会 1.6 不会形成干痂，减少疤痕避免再次机械性损伤伤口 2、现代伤口愈合理论 伤口湿性愈合 适度湿润

14、的环境密闭的环境 压疮护理压疮护理 伤口清洗伤口清洗 1、每次更换敷料时清洗压疮和周围的皮肤。 2、用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水清洗伤口愈合处， 清洗压疮。 3、可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组 织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面。 4、可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洁压疮。 压疮护理压疮护理 伤口清创伤口清创 目前主要的清创方法： 外科清创 自溶性清创 酶学清创 机械清创 生物清创选择的清创方法要最适合于：患者情况；护理目标；选择的清创方法要最适合于：患者情况；护理目标； 溃疡溃疡/溃疡周围的状况；坏死组织的类型、数量和

15、位置；溃疡周围的状况；坏死组织的类型、数量和位置； 护理设施；以及专业人员的接受能力和技能。护理设施；以及专业人员的接受能力和技能。 伤口敷料选择伤口敷料选择 理想的敷料：预防伤口感染 、防止伤口机械 性损伤 、提供湿润的环境 、提供温暖的 环境 、更换敷料时不损伤伤口 、去除坏 死组织和过量的渗出 、舒适 、费用与效 果比适合 。 选择敷料时还应考虑的因素选择敷料时还应考虑的因素 渗出量多少 伤口的解剖部位 坏死组织的多少 伤口有无感染 有无死腔或者窦道 没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点 没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段没有哪一种敷料适用于一个创

16、面的各个阶段 应根据具体的伤口状况选择合适的敷料应根据具体的伤口状况选择合适的敷料 各期压疮处理各期压疮处理 期压疮期压疮 处理：此时须加强翻身与检测皮肤变 化状况，避免发红区持续受压与受潮湿造 成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。 可使用泡沫敷料覆盖于骨突出处。 期压疮的敷料选择期压疮的敷料选择 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 期压疮期压疮 处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水 胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频 率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只 待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则 可自行撕除。此类溃疡一般一周后大部分 愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再 度发生。 期期压压疮的敷料选择疮的敷料选择 伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒， 稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘 2cm，最初一周隔日更换一次，一周后， 3-5天更换一次。 期压疮期压疮 处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组