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1、急性肾功衰竭诊断思路 四川人民医院肾脏科 王莉 四川省肾病中心,ARF定义,急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.,ARF定义,通常GFR0.5mg/dl(44umol/L) Scr超过基线值50% 肾功能下降需要透析治疗,急性肾衰竭的RIFLE标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,短期内(1-7天)GFR下降25%或Scr升高1.5倍持续24h以上,急性肾衰竭最早开始 肾脏替代
2、治疗的时间,急肾衰不可逆或持续4周,ESRD3月,非少尿型,少尿型,UO0.5/ml/kg/h 超过24h 无尿超过12h,UO0.5/ml/kg/h 超过12小时,尿量相对于入量有所减少 UO0.5/ml/kg/h超过6小时,校正的血肌酐或GFR 下降50%或Scr升高2倍,校正的血肌酐或GFR 下降75%或Scr升高3倍或Scr增加0.5mg/d并超过4mg/dl,高敏感,高特异,RIFLE:Kaplan-Meier生存曲线,住院时间-天,累计生存率,流行病学 占住院病人 5% 占ICU病人 30% 我国ARF发病率 20-50万/年 近10Y来死亡率 上升趋势,ARF 原发病谱的变化 单
3、纯 ARF比例下降 多脏器功能障碍综合征(MODS) 老年病人/危重施行手术 传统的透析技术,透析膜的缺陷。 透析致肾再缺血,延长ARF病程。,ARF预后未见改善,创伤或外科性 内科性败血 症或多因素 中毒,1959-1972 1969-1978 1979-1991 2300 638 1295,ARF病因改变,100 80 60 40 20 0,The kidney, 国外资料 748ARF患者 36% 年龄70岁 英国统计 50岁以下ARF发病率为13PMP 80岁以上ARF发病率为778PMP 北医大 80年代收治ARF患者 128例 90-95年收治170例 肾小球疾病增多,肾小管坏死减
4、少 急性肾衰的复杂性增多,肾前性（低灌注） 55-60% 肾实质性 35-40% 肾小球疾病 10-30% 肾小管坏死 40-80% 急性小管间质疾病 10-20% 肾后性 尿路梗阻 5%,急性肾衰的病因构成,ARF的诊断思路 1 急性或慢性肾衰竭的鉴别 2 确定ARF的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3 慢性肾脏损害急性加重 4 ARF肾穿刺活检指征 5 判断ARF临床类型和合并症。,1 鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程 贫血 多尿 低比重尿 肾脏缩小 钙磷代谢紊乱,组别 例数 ARF 40 CRF 30,病程 (月),12月,35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(
5、23%) 14(47%)*,病程对ARF CRF的鉴别意义,P0.01,中华肾脏,1999,2 vol 15,No 1,贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率,Hb正常 轻度贫血 中度贫血 重度贫血 ARF组 50 12 23 13 2 % 24 60.5 34.3 5.2 CRF组 50 6 16 26 2 % 12 36.4 59.1 4.5 两组贫血的检出率和严重程度无统计学意义,急性肾衰贫血的可能原因 间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血 全身性疾病伴发贫血 原发性小血管炎 SLE 全身严重感染 慢性肾衰急性加重 急性肾衰伴出血均可以导致贫血 因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰,低钙 高磷在急
6、慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙高磷 低钙磷正常 ARF 39例 12例(30.8%) 10例(25.6%) CRF 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%) 两组比较无显著性差异。 低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。,尿比重在ARF 和CRF中的鉴别意义,例数 比重 1.025 ARF 50 62.5% 32.5% 5% CRF 50 64% 36% 0%,P0.05,B超肾脏大小是有用鉴别ARF和CRF的方法 临床发现 1/3的ARF有肾脏增大 CRF中不到1/3的病人有肾脏缩小 大多数病人肾脏大小正常 肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用,肾实质厚度与肾脏
7、大小鉴别ARF CRF的比较,判断标准 诊断例数 符合例数 符合率 以肾脏大小判断 9.2cm ARF 18 11 9.2cm CRF 9 6 63% 以肾实质厚度 27 17 1.5cm 15 13 1.5cm 12 11 88.8% 两者结合 ARF 14 13 CRF 13 12 92.6%,指甲肌酐(Ncr)鉴别ARF和CRF,组别 例数 NCr ARF 50 81.3422.74 CRF 50 99.75 29.58 P 0.001,NCr 诊断符合率,肾活检诊断,诊断符合率,CRF ARF,例数,组别,NCr CRF 53 40 13 75.5% NCr- ARF 47 10 37
8、 78.7%,ARF和CRF鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标 病史对ARF较有意义，而CRF病史常常 不可靠。 指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较 为可靠的鉴别指标。,CRF,肾前性ARF 特点:肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持 完整,肾灌注恢复后肾功可恢复., 出血：创伤, 外科手术,消化道, 产后. 消化液丢失：呕吐, 胃肠减压, 腹泻等. 肾脏丢失：利尿剂, DM酮酸中毒. 皮肤和粘膜丢失：烧伤, 高热. 第三体腔丢失： 胰腺炎,挤压综合征,低蛋白血症,2 确定ARF的病变部位, 心输出量减少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病 肺动脉高压 肺动脉栓塞 全身血管扩张：降压药 麻醉剂 败血症 肝功
9、能衰竭 过敏反应 药物：ACEI 非甾体类抗炎药,肾前性（肾前性氮质血症）,ACEI致出球小动脉扩张,NSAID入球小动脉收缩,ATN 肾前性ARF 敏感性 尿比重 1.020 尿渗透压(mmol/l) 500 90% 尿钠(mmol/l) 40 40 肾衰指数(mmol/l) 1 2 35% 35% 尿沉渣检查 可见蛋白/RBC/WBC 阴性 上皮细胞及管型,ATN与肾前性ARF的尿诊断指数比较,肾前性ARF,肾前性ARF 并利尿,急性肾小管坏死,Carvounis et al, Kidney Int 2002,U尿素氮*P肌酐,P尿素氮*U肌酐,尿素氮排泄分数 =,急性肾前性肾衰竭和急性肾
10、小管坏死鉴别,肾衰指数= (尿钠血肌酐)/尿肌酐 钠排泄分数= (尿钠血肌酐100)/(血钠尿肌酐),(U尿素氮*P肌酐）/（P尿素氮*U肌酐）,尿素氮排泄分=,补液/利尿试验鉴别肾前性、肾性ARF 补液试验: 5%GS 1000ml 在1小时静脉输入 速尿试验： 静脉推注速尿100-200mg，观察2小时，无尿量增加 可将速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS 100ml中 静脉滴注。 判断：2hr后尿量增加至40ml/hr 为肾前性 补液试验缺点：诱发肺水肿：假性ARDS，由此应用辅助 呼吸后发生压力性肺损伤氧中毒呼吸机相关性肺感染,发 展至真性ARDS., 急性肾小管坏死 急性间质性
11、肾炎 肾脏微血管和肾小球病变 肾脏大血管病变: 肾动脉狭窄 血栓形成 粥样斑块栓塞 夹层动脉瘤 肾静脉血栓和腔外压迫,肾性急性肾功能衰竭,明确的病因：缺血、药物、毒物 肌红蛋白、血红蛋白 ARF进展迅速：数小时、数天 肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低 尿检：轻度蛋白尿、RBC 尿沉渣脱落上皮细胞 少尿期大于2周，肾活检，除外肾皮质坏死,肾性急性肾功能衰竭-ATN, 氨基糖式类 头孢菌素类（第一代) 多肽类抗生素（万古霉素） 磺胺类 四环素类 两性毒素B 阿昔洛韦 利福平,常见的引起肾小管坏死的药物,药物相关急性间质性肾炎ARF,1） 有用药的历史 2）过敏性皮疹,发热,嗜酸细胞升高 3
12、） 尿检异常:无菌性白细胞尿 血尿 脓尿. 尿嗜酸细胞计数5 NSAID可致肾病范围蛋白尿 4） ARF 严重小管功能损伤 肾性糖尿,低渗尿 5）肾活检 最佳诊断依据 1和2再加上3或4可诊断, 青霉素类 头孢类 乙胺丁醇 对氨基水杨酸 利 福 平 磺胺 NSAID 甲基多巴 别嘌呤醇,引起AIN的常见药物,AIN治疗 肌酐轻度升高，3-5天恢复正常 无需特殊治疗 病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实AIN 不能肾活检，临床强力提示AIN 强的松1mg/kg .d 或2mg/kg .qod 严重肾衰使用甲强 NSAID 停药两周肾功能未恢复，使用激素 激素使用2-3周未改善，加用CTX 2mg/kg .qd或MMF 肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物,肾前性ARF ACEI NSAID 肾后性ARF 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 NSAID青霉素类 头孢类 马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素 顺铂 环孢霉素 丙基硫氧嘧啶 ANCA相关血管炎,临床综合征 主要药物,利福平导致的ARF 国外30年间报道48例 ATN，溶血性贫血、血小板减少 37 RPGN 2 AIN 5 轻链蛋白尿 4 北医大报道 14例 我院有1例病人,利福平导致急性肾衰的特点 多为而二
