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1、泌尿道排泄的评估与护理,排尿有关的解剖生理 泌尿道排泄的护理评估 泌尿道排泄型态异常的护理,与排尿有关的解剖,泌尿系统负责调节体内水分和电解质平衡。 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。 肾脏的主要生理功能是产生尿液，排泄人体代谢产物、过剩盐类、有毒物质和药物，同时调节水、电解质及酸碱平衡，从而维持内外环境的相对稳定。肾脏还有内分泌的功能如分泌促红细胞生成素、前列腺素、激肽类物质。,输尿管 成人输尿管全25-30cm，有三个狭 窄，分别在起始部、跨骨盆入口处和穿膀胱 壁处。输尿管结石常嵌顿在这些狭窄处。输 尿管的生理作用是通过输尿管平滑肌的蠕动 刺激和重力作用，将尿液由肾脏输送至膀 胱，此
2、时尿液是无菌的。 膀胱 膀胱空虚时，其顶部不超过耻骨联合 上缘；充盈时，膀胱体与膀胱顶部上升，腹 膜随之上移，膀胱前壁与腹前壁相贴，因而 可在耻骨上做膀胱的腹膜外手术和行耻骨上,膀胱穿刺。膀胱的肌层由三层纵横交错的平滑肌组成，称为膀胱逼尿肌，排尿时需此肌肉的收缩来协助完成。一般膀胱中的尿液达300-500ml时，才会产生尿意。膀胱的主要生理功能是贮存并排泄尿液。 尿道 尿道内口周围的括约肌（膀胱括约肌）和尿道穿生殖膈处的外括约肌（尿道括约肌）可随意控制尿道的开闭。临床将尿道穿过生殖膈的部分称为前尿道，未穿过尿生殖膈的部分称后尿道。 男性女性的尿道有很大的不同，男性尿道长约18-20cm，有三个
3、狭窄，即尿道内口、膜,部、尿道外口，两个弯曲即耻骨下弯和耻骨前弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯随阴茎的位置不同而变化，如将阴茎向上提起，耻骨前弯即可消失。女性尿道长约4-5cm，较男性尿道短、直、粗，富于扩张性，尿道外口位于阴蒂下方，与阴道口、肛门相邻，易发生尿道的逆行感染。,排尿的生理,肾脏生成尿液是一个连续不断的过程，而膀胱的排尿则是间歇性进行的。只有当尿液在膀胱内贮存达到一定的量时，才能引起反射性排尿动作，使尿液经尿道排出体外。 膀胱受副交感神经紧张性冲动的影响处于轻度收缩状态，其内压经常保持在0.98Kpa（10cmH2O）。由于膀胱平滑肌具有较大的伸展性，故在尿量开始增加时，膀胱内
4、压并无明显的升高。当尿量增加至400-500ml时，膀胱内压才超过0.98Kpa而明显升高，并出现尿,意，如果尿量增加至700ml，膀胱内压随之升高3.43Kpa(35cmH2O),膀胱逼尿肌出现规律的收缩，但此时还可有意识的控制排尿。当膀胱内压达到6.85Kpa(70cmH2O），出现明显的胀感，以致不得不排尿。 排尿活动是一种受大脑皮质控制的反射活动。当膀胱内尿液充盈达400-500ml时，膀胱的牵张感受器受刺激而兴奋，冲动沿盆神经传入脊髓的排尿中枢（s2-s4）;同时冲动也到达脑干和大脑皮质的排尿反射高级中枢，产生排尿欲。,如果条件允许,排尿反射进行,冲动沿盆神经传出,引起膀胱逼尿肌收缩
5、,内括约肌松弛,尿液进入后尿道。此时尿液刺激尿道感受器使冲动依次沿盆神经传至脊髓排尿中枢,以加强排尿并反射性抑制阴部神经使膀胱外括约肌松弛，于是尿液被强大的膀胱内压冲出。在排尿时，腹肌、膈肌、尿道海绵体肌的收缩均有助于尿液的排出。如果环境不适宜，排尿反射可受到抑制。但小儿大脑发育不完善，对初级排尿中枢的控制能力较弱，所以小儿排尿次数多，且易发生夜间遗尿现象。,泌尿道排泄的护理评估,影响排尿的因素 尿液的评估 异常排尿活动的评估,影响排尿的因素,心理因素 如过度焦虑和紧张，造成肌肉紧张，促进排尿，甚至出现尿频、尿急或抑制尿液排出；缺乏隐蔽的环境，会产生心理压力，而影响正常的排尿；排尿还受暗示的影
6、响，任何听觉或其他身体感觉的刺激可诱发排尿，如听见流水声就有尿意等。 习惯 大多数人在潜意识里会建立一些排尿习惯，如早晨起床第一件事是排尿，晚上就寝前也要排空膀胱。而儿童期排尿训练对成年后的排尿型态也有很大影响。,年龄 婴幼儿尚无法由意志控制排尿，必须经过训练，随着年龄的增大，神经系统渐趋成熟，才可随意控制排尿。老年人因膀胱贮尿功能变差而夜尿次数增加，也可能因为功能退化或某些疾病而失去控制排尿的能力。老年男性常因前列腺肥大压迫尿道，而产生排尿困难或尿滴，并可能有排尿不完全的状况。 液体和饮食的摄入 如果其他影响体液的因素不变，液体摄入量直接影响尿量和排尿的频率,液体和食物的种类亦与排尿有关，如
7、咖啡、茶及酒精性饮料有利尿的效果；多吃含水量多的水果、蔬菜等也可增加液体摄入量，使尿量增多；饮用含盐较高的饮料或食物会造成水钠潴留，使尿量减少。 环境温度 环境温度高，身体出汗量大，体内水分减少，血浆晶体渗透压升高，可引起抗利尿激素分泌增多，促进肾脏的重吸收功能，导致尿液浓缩和尿量减少；温度过低，身体外周血管收缩，循环血量增多，体内水分相对增多，反射性地抑制抗利尿激素的分泌，而尿液增加。,治疗及检查 外科手术外伤均可导致失血、失液，若补液不足，则机体处于脱水状态，尿量减少；手术中使用麻醉剂可干扰排尿反射，导致尿潴留；输尿管、膀胱、尿道肌肉损伤失去功能，不能控制排尿时，发生尿潴留或尿失禁；膀胱镜
8、检查可能造成尿道损伤、水肿与不适，导致排尿型态的紊乱；一些药物如利尿剂增加尿量，止痛剂、镇静剂影响神经传导而干扰排尿。,疾病 神经系统的损伤和病变，使排尿反射的神经传导和排尿意识控制障碍，出现尿失禁；肾脏的病变使尿液的生成障碍，出现少尿或无尿；泌尿系统的肿瘤、结石或狭窄可导致排尿困难。,尿液的评估,量与次数 尿液是反映肾脏功能的重要指标之一。一般成人白天排尿35次，夜间0-1次，每次尿量约200-400ml，24小时的尿量约1000-2000ml，平均在1500ml左右。尿量异常分为多尿、少尿、无尿。 颜色 正常新鲜尿液呈淡黄色或深黄色，是由于尿胆原或尿胆素所致。当尿液浓缩时，可见量少色深。尿
9、的颜色还受某些食物、药物的影响，如进食大量胡萝卜或服用核黄素，尿的颜色呈深黄色。在病理情况下，尿的颜色可有以下的变化：,（1）血尿：血尿颜色的深浅与尿液中所含的红细胞量多少有关，尿液中汗红细胞量多时呈洗肉水色。见于急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核、感染。 （2）血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏形成，尿液颜色呈浓茶色、酱油色。常见于血型不合的输血、恶性疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿。 （3）胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。,（4）乳糜尿：因尿液中含有淋巴液，尿液呈乳白色，见于丝虫病。 透明度 正常新鲜尿液清澈透明，放置后可出现微量
10、絮状沉淀物，系粘蛋白、核蛋白、盐类及上皮细胞凝结而成。蛋白尿不影响尿液的透明度，但振荡时可产生较多且不易消失的泡沫。新鲜尿液发生浑浊有以下的原因： （1）尿液含有大量尿盐，尿液冷却后可发生尿液浑浊，但加热、加酸或加碱后，尿盐溶解，尿液即可澄清。,（2）尿液含有大量脓细胞、红细胞、上皮细胞、细菌或炎症渗出物时，排出的新鲜尿液即呈白色絮状浑浊。此种尿液在加热、加酸、加碱后，其浑浊度不变，见于泌尿系统感染。 酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，一般尿液PH为4.57.5，平均为6。饮食的种类可影响尿液的酸碱性，例如进食大量蔬菜时，尿可呈碱性，进食大量肉类时，尿可呈酸性。酸中毒患者尿液可呈强酸性，严重呕吐时
11、患者的尿液可呈强碱性。,比重 成人在正常情况下，尿比重波动于1.015-1.025之间，一般尿比重与尿量成反比。尿比重的高低主要取决于肾脏的浓缩功能。若尿比重经常固定于1.010左右，提示肾功能严重障碍。 气味 正常尿液气味来自尿内的挥发性酸。尿液久置后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味。若新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿道感染。糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，故呈烂苹果味。,异常排尿活动的评估,多尿：24小时尿量超过2500ml称为多尿。多由内分泌功能障碍，肾小管浓缩功能不全引起，见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭。 少尿 指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。见于肝、肾功能衰竭，液体摄
12、入量过少、发热、休克等。 无尿 /尿闭 指24小时尿量少于100ml或12小时内无尿者。见于严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒等。,膀胱刺激征 由于膀胱及尿道感染或机械性刺激，表现为尿频、尿急、尿痛，且每次尿量少。尿频指单位时间内排尿次数增多由膀胱炎症或机械性刺激引起。尿急指患者突然有强烈尿意而不能控制，需立即排尿，多由膀胱三角区或后尿道的刺激，造成排尿反射活动特别强烈。尿痛指排尿时膀胱区及尿道疼痛，为病损处受刺激所致。有膀胱刺激征时，常伴有血尿。,尿潴留 尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。 当尿潴留时，膀胱容积可增至3000-4000ml，膀胱高度膨胀，可至脐部。患者主诉下腹胀痛，排尿困难
13、。体检可见耻骨上膨隆，扪及囊状包块，扣诊呈实音，有压痛。引起尿潴留的常见原因有： （1）机械性梗阻 膀胱颈部或尿道有梗阻性病变，如前列腺肥大或肿瘤压迫尿道造成排尿受阻。 （2）动力性梗阻 由于排尿功能障碍引起，而,膀胱尿道并无器质性梗病变，如外伤、疾病或使 用麻醉剂所致脊髓初级排尿中枢活动障碍或抑 制，不能形成排尿反射。 （3）其他各种原因引起的不能用力排尿或不习惯 卧床排尿，包括某些心理因素如焦虑、窘迫使排 尿不能及时进行。由于尿液存留过多，膀胱过度 充盈，致使膀胱收缩无力，造成尿潴留。,尿失禁 指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主的流出。根据尿失禁的原因分为： （1）真性尿失禁：即
14、膀胱稍有一些存尿便会不自主的流出，膀胱处于空虚状态。 原因：脊髓初级排尿中枢和大脑皮层之间的联系受损，如昏迷、截瘫，因排尿反射活动失去大脑皮层的控制，膀胱逼尿肌出现无抑制性收缩，还见于因手术、分娩所致的膀胱括约肌损伤或支配括约肌的神经损伤，病变所致膀胱括约肌功能障,碍；膀胱与尿道之间有瘘道。 （2）假性尿失禁（充溢性尿失禁） 膀胱内的尿液充盈达到一定的压力时，即可不自主的溢出少量尿液。当膀胱内的压力降低时，排尿立即停止，但膀胱仍呈胀满状态尿液不能排空。 原因：脊髓初级排尿中枢活动受到抑制，膀胱充满尿液，内压增高，迫使少量尿液流出。 （3）压力性尿失禁 即当咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩，腹内压升
15、高，以致不自主地有少量尿液排出。 原因：膀胱括约肌张力减低、骨盆底部肌肉及韧带松弛、肥胖，多见于中老年。,排尿异常的护理,尽量保持患者习惯的排尿方式 液体摄入 正常成人每日液体需要量1500ml，但异常情况下如发热、大汗等则需增加液体摄入量。对活动受限的病人应鼓励每日摄入2000-3000ml液体，以增加尿量稀释尿液，防止结石和感染。 运动、放松、暗示等 。,尿失禁病人的护理,评估 原因、类别 诊断 排尿型态紊乱 尿失禁：与有关 目标 （1）使患者学会正确进行膀胱功能训练和盆底肌肉锻炼的方法。 （2）增强恢复正常排尿活动的信心。 （3）保持皮肤完整，无泌尿道感染。,护理措施 1、心理护理 医护
16、人员应尊重理解病人，并给以安慰、开导、鼓励，使其树立恢复健康的信心，积极配合治疗和护理。 2、皮肤护理 保持皮肤清洁干燥、减少异味，防止褥疮发生。 3、必要时应用接尿装置引流尿液。 4、重建正常排尿功能 （1）训练膀胱功能 起初每隔1-2小时让患者排尿，以手掌用柔力自膀胱上方持续向下压迫，使膀胱内尿液被动排出，以后渐渐延长排尿时间。,（2）进行盆底肌锻炼 指导患者取立、坐、卧位，试做排尿（便）动 作，先慢慢收缩，再慢慢放松，每次10秒，连 续10遍，每日进行数次，以不觉疲乏为宜。 5、留置尿管 6、嘱患者多饮水，促进排尿反射，并可预防泌尿 道感染。,尿潴留病人的护理,评估 （1）原因 （2）症状体征 诊断 排尿型态紊乱 尿潴留：与麻醉、疼痛、外伤、感染等因素有关。 护理目标 （1）护理对象情绪稳定，配合治疗和护理 （2）膀胱内无尿液潴留。,护理措施 （1）护理人员应安慰患者，消除其焦虑和紧张情绪。 （2）关闭门窗，屏风遮挡，提供隐蔽的排尿环境。 （3）适当调整体位和姿态，尽可能使患者以习惯姿势排尿。 （4）利用条件反射诱导排尿，听流水声或用温水冲洗会阴。 （5）热敷、按摩
