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1、格林巴利综合征 （Guillian-Barr Syndrome, GBS),2010-4-6,jin guo xing,2,格林-巴利综合征(GBS),急性感染性多发性神经根神经炎 主要临床特征：进行性对称性弛缓性瘫痪 发病率：1.6/10万人口 当前我国和多数国家最常见的急性周围神经病 病程自限，严重者死于呼吸肌麻痹,2010-4-6,jin guo xing,3,病因与发病机理,多因素诱发的周围神经的自身免疫性病变 （1）病变神经淋巴细胞浸润，淋巴细胞可致大鼠神经病变 （2）患儿血清中有抗髓鞘抗体，该抗体可致大鼠神经病变 （3）用周围神经抗原成分免疫动物，致与GBS相似 的动物模型（Exp
2、erimental allergic neuritis, EAN) （4）病变神经损害成对称性,2010-4-6,jin guo xing,4,病因与发病机理,诱发因素(感染、疫苗接种、免疫遗传） （1）感染：2/3患儿病前6周内有明确感染史 空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni, CJ)： 最主要前期感染病原体 通过分子模拟现象致周围神经免疫性损伤 患儿（42-76%）血清中该菌特异性抗体滴度增高 患儿血清中抗周围神经特异性自身抗体（抗GM1 或GD1a等抗神经节苷脂抗体）滴度增高 患儿（42-76%）血清中该菌特异性抗体滴度增高 患儿血清中抗周围神经特异性自身抗体（抗GM1
3、 或GD1a等抗神经节苷脂抗体）滴度增高,2010-4-6,jin guo xing,5,病因与发病机理,分子模拟性免疫损伤 CJ菌体脂多糖的糖络合物（与神经纤维中的神经节苷脂GM1、GD1a等存在类似分子结构) 发生交叉免疫反应（抗GM1或GD1a等抗神经节苷脂抗体） 抗GM1或GD1a等抗神经节苷脂抗体+ GM1或GD1a 周围神经损伤,2010-4-6,jin guo xing,6,病因与发病机理,（1）感染 巨细胞病毒：第二位 患儿有抗该病毒抗体、抗周围神经GM2抗体增高 某些抗原结构相互模拟 其他：EB病毒、AIDS等 （2）疫苗接种：仅少数。狂犬疫苗（1/1000） （3）免疫遗传
4、：不同HLA类型可能有重要作用？,2010-4-6,jin guo xing,7,病理改变与分型,周围神经的组成： 神经原纤维神经束周围神经 神经原纤维：髓鞘+轴索（轴突）,2010-4-6,jin guo xing,8,病理分型,病变部位：神经根、周围神经近、远端 病理改变：水肿、神经内膜淋巴细胞及巨嗜细 胞浸润、节段性脱髓鞘、轴突瓦勒样变性,2010-4-6,jin guo xing,9,病理分型,髓鞘脱失：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（AIDP) -累及运动及感觉神经 轴索变性 Miller-Fisher综合征（MFS),急性运动轴索性神经病(AMAN) 累及运动神经,急性运动感觉轴索
5、性神经病（AMSAN) -累及运动及感觉神经,2010-4-6,jin guo xing,10,临床表现,起病 （1）急性或亚急性 （2）病前1-6周有非特异性感染 （3）各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多 （4）农村多于城市(农村88.2%),2010-4-6,jin guo xing,11,临床表现,肢体运动障碍 （1）从下至上（少数呈下行性） （2）从远端到近端 （3）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹（肌力检查分级） （3）对称性：两侧基本对称 （4）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失 （5）绝大多数进展不超过4周,2010-4-6,jin guo xing,12,临床表现,颅神经
6、瘫痪 （1）对称或不对称的颅神经麻痹 （2）以后组颅神经（IX、X、XII）麻痹多见（约50%） 语音低、进食呛咳、吞咽困难 （3）面神经常受累（20%） 周围性面瘫,2010-4-6,jin guo xing,13,临床表现,呼吸肌麻痹： （1）发生率约20% （2）可出现周围性呼吸困难（吸气及呼气性） 呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱 （3）肋间肌或/和膈肌麻痹 肋间肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾运动）,2010-4-6,jin guo xing,14,临床表现,感觉障碍 （1）早期、短暂（一过性）、程度较轻 （2）主要表现：神经根痛、皮肤感觉过敏（肢体远端感 觉异常-手套
7、、袜套样感觉障碍） （3）可出现颈强直、kerning征阳性（恐惧牵拉神经根 加重根痛）,2010-4-6,jin guo xing,15,临床表现,植物神经功能障碍 （1）早期、一过性、大多轻微 （2）主要表现：多汗、面潮红、心律紊乱（心动过速、 过缓、心律不齐）、血压轻度增高、括约肌功能障 碍（发生率20%，不超过12-24小时的尿潴留）,2010-4-6,jin guo xing,16,实验室检查,脑脊液：“蛋白-细胞分离” （1）蛋白含量增高，细胞数计数和其它均正常 （2）见于80-90%的病例 （3）1-2周出现，2-3周达高峰（2倍以上）,2010-4-6,jin guo xing
8、,17,实验室检查,神经电生理检查 （1）髓鞘脱失（AIDP):运动和感觉神经传导速度延长、 电位波幅减低不明显 （2）轴索变性为主（AMAN)：运动神经电位波幅显著降 低、传导速度基本正常 （3）轴索变性为主（AMSAN)：运动和感觉神经电位波幅 显著降低、传导速度基本正常,2010-4-6,jin guo xing,18,诊断与鉴别诊断,诊断依据 （1）进行性、对称性、弛缓性瘫痪，进展不超过4周，感觉障碍轻 （2）脑脊液蛋白细胞分离现象 （3）神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降低,2010-4-6,jin guo xing,19,鉴别诊断,急性脊髓灰质炎/急性脊髓灰质炎样综合征 （1
9、）脊髓前角运动神经元病变 （2）瘫痪呈非对称性、非进行性 （3）无感觉障碍 （4）脑脊液中蛋白细胞均增加 （5）病毒分离、血清学检查,2010-4-6,jin guo xing,20,鉴别诊断,急性脊髓炎 （1）上运动神经元性瘫痪，初期为脊髓休克 （2）典型的括约肌障碍（二便障碍:尿潴留；大、小便失禁、便秘） （3）传导束型感觉障碍（存在感觉平面） （4）脑脊液中蛋白细胞均增高,GBS的诊断,临床表现,儿童和青少年，夏初。 66有CJ(空肠弯曲菌)抗体，42有GM1(抗神经节苷脂抗体)抗体，其他神经节苷脂抗体为1726。 病理： AMAN(急性运动轴索性神经病)：IgG和补体在轴索周围沉积，巨
10、噬细胞侵入轴索周围间隙 轴索变性。 AMSAN(急性运动感觉轴索性神经病)：感觉轴索比运动轴索损害重。 轴索变性 AIDP(急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎)：IgG和补体在髓鞘外沉积，巨噬细胞也在髓鞘外，“撕开”髓鞘。脱髓鞘 EMG不能预测病理。,必须诊断标准,亚急性发病的软瘫。 双侧受累，有较强的对称性。 腱反射减低，通常完全消失。 通过病史和辅助检查除外急性软瘫的其他疾病 急性脊髓炎 急性皮肌炎 重症肌无力危象 周期性麻痹、肉毒中毒、脊髓灰质炎、卟啉病、白喉和药物毒物中毒所致的神经病,其他支持特点,脑脊液中蛋白增高，而细胞数正常或轻度增高。 电生理改变显示多发性神经病。（敏感性入院时为85
11、，高峰时为93，在没有扶持就不能行走的患者特异性为100。至少要检查2条神经，且下列参数中至少有3项异常者才能肯定为多发性神经病。）,运动感觉型GBS,感觉障碍存在。（早期难以确定感觉障碍，尤其是感觉障碍的严重程度变异很大。感觉异常并非诊断要点，纯运动型亦可在病程中出现感觉异常。可作为诊断要点的包括感觉性共济失调。与纯运动型相比，无力的分布为肢体远端和近端同等或近端比远端重。大多数患者颅神经受累，包括支配眼外肌的神经。腱反射通常丧失。植物神经功能障碍比纯运动型常见。CMV感染发生较多（20）左右；一些CMV感染的患者GM2抗体阳性（20左右）。） 运动感觉型GBS的诊断标准：必须标准该条存在可
12、诊断运动-感觉型GBS。,纯运动型GBS,在入院和随访中没有发现感觉障碍。（感觉异常可存在。与运动感觉性GBS相比，大多数患者从肢体远端和颅神经开始出现症状，呼吸肌受累较少。腱反射丧失相对较晚。植物神经功能障碍较少。高峰较运动感觉性GBS早。空肠弯曲菌（CJ）感染较常见（大约65），一些CJ感染后的患者存在GM1抗体（大约40）。） 纯运动型GBS的诊断标准：必须标准该条存在可诊断纯运动型GBS。,Miller Fisher综合征,眼外肌麻痹为首发症状。（半数患者有面肌麻痹和真性球麻痹。半数患者可累及躯干和肢体。电生理检查并非总是能够发现肢体上的改变。） 共济失调。（亦可以共济失调首发。可伴有
13、或不伴感觉障碍。半数患者有感觉异常的主诉。） 针对神经节苷脂GQ1b的IgG型抗体。（85的患者阳性。） MFS的诊断标准：必须标准+1+2或3存在即可确诊。必须标准1存在为可能的MFS。（无轻瘫而只有共济失调时，即使GQ1b抗体存在，也不符合GBS的基本标准。）,GBS的球麻痹变异型,无力从面肌、咽喉肌肉和舌肌开始。（半数患者伴有眼外肌麻痹和无力向肢体扩展。另一术语为咽颈臂丛变异型（pharyngocervico brachial variant）。但是这一术语没有包括面肌麻痹，近来的研究发现面肌不可避免地均受累。） 球麻痹变异型的诊断标准：必须标准该条存在可诊断球麻痹变异型。,颅神经变异型
14、,以颅神经，尤其是后组颅神经为首发，颅神经损害较突出。 西方国家占2%，日本占2.5%。我们有3例的观察，占3/41。 容易发展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。 上肢肌力较下肢差，腱反射也以上肢差，下肢较上肢恢复快。 上肢腱反射丧失与呼吸肌麻痹关系密切，这与其他首发症状者相似。,脱髓鞘,GBS的脱髓鞘电生理诊断标准：2条或以上神经至少应该出现下列一项异常：LLN正常低限；ULN正常高限 远端运动潜伏期150ULN。 运动NCV150ULN。 异常的CMAP波幅衰减ULN。 异常的远端一过性离散：远端CMAP时程150ULN。 异常的一过性离散：远端CMAP时程/近端CMAP时程的比值150
15、ULN。 病理：活检或尸检可见脱髓鞘反应。,轴索变性,轴索变性的电生理标准： 远端刺激时CMAP减低。 检查至少3条神经时没有任何传导异常的证据；唯一的例外是在常见的嵌压性神经病部位的传导速度减慢。 检查至少3条神经时没有任何符合脱髓鞘标准中6项基本点的情况。 轴索变性的病理标准：尸检在神经根、神经和神经末梢的所有节段均可见轴索变性，而无脱髓鞘反应。（但是活检所见的轴索变性不能区分是原发性还是继发性轴索变性，因此不能用来区分轴索型和脱髓鞘型。）,脱髓鞘和轴索变性的诊断标准,脱髓鞘性GBS的诊断标准：必须标准电生理或病理标准存在可诊断脱髓鞘性GBS。（亦可见轴索变性的电生理或病理表现。） 原发性
16、轴索性GBS的诊断标准：必须标准病理标准或必须标准而没有脱髓鞘的电生理和病理改变可诊断原发性轴索性GBS。必须标准轴索电生理标准中1和2时可诊断可能的原发性轴索性GBS，必须标准轴索电生理标准中3时可诊断极可能的原发性轴索性GBS。,GBS的发病机制,体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖结构。 辅助性T细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。 通过超抗原机制可直接激活B细胞。 IgG和IgM型抗体可能均具有损害作用。 抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）。 激活补体。 干扰钠离子通道，阻滞（PE可改善）和开放（轴索损害）。,临床分型,临床表现 临床病理特征 纯运动受损 AIDP AMAN 严重感觉受损 AIDP AMSAN 颅神经 MFS 后组颅神经型 植物神
